【正文】 中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別）發(fā)病以來一般情況（記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重）等，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或者陰性資料等情況；現(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)按照時間順序書寫，與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄；（四）既往史，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等；（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史，包括出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史等個人史情況；婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等婚育史情況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間或者閉經(jīng)年齡、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等月經(jīng)史情況；父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等家族史情況；（六）體格檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等，體格檢查情況應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序書寫；（七）?？魄闆r，根據(jù)需要記錄專科特殊情況；（八）輔助檢查，記錄患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；按照分類、檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號；（九）初步診斷，由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析后作出。入院記錄應(yīng)當(dāng)按照下列內(nèi)容和要求書寫，于患者入院后24小時內(nèi)完成。第三節(jié) 住院病歷第十五條 住院病歷包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。危重患者需要搶救時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄；搶救記錄書寫的內(nèi)容和要求，按照住院病歷搶救記錄書寫。書寫急診病歷的就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。初診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第二節(jié) 門(急)診病歷第十條 門(急)診病歷包括門(急)診病歷首頁或者門(急)診手冊封面、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等內(nèi)容。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄；患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第九條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動的，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫，并簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二章 病歷書寫第一節(jié) 病歷書寫第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。本規(guī)則所稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員記載患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄，是在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫規(guī)范第一章 總 則第一節(jié) 醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范第一條 為了規(guī)范醫(yī)院病歷書寫與管理工作，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)國家和軍隊(duì)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)院工作實(shí)際，制定本規(guī)則。治療期間出現(xiàn)糾紛或患者突然死亡，患方要求病歷封存，但病歷內(nèi)容尚未完成的，先按上述程序?qū)F(xiàn)有的全部資料復(fù)印并予以封存，并注情況說明。二、運(yùn)行病歷的封存患者住院期間即要求封存的病歷資料，由主管醫(yī)師與患者（或代理人）共同到醫(yī)療科提出申請，科室人員攜帶紙質(zhì)病歷，由機(jī)關(guān)、科室及患方三方人員共同到病案室，完成病案資料復(fù)印。醫(yī)療科工作人員與患者（代理人）雙方填寫病歷封存記錄單， 由機(jī)關(guān)工作人員實(shí)施病案原件或復(fù)印件的封存。四、病案室復(fù)印時間：周一～周五 上午8：00――11：30 下午2：00――5：00周六～周日 上午8：00――11：00五、復(fù)印收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：。具體規(guī)定如下：一、受理申請人員范圍患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機(jī)構(gòu)；二、申請人應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)證明材料申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。借閱者不得私自入庫抽取病案，更不能私藏或攜帶出庫，并應(yīng)對病案的完整和安全負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁自行拆散、涂改、抽換、損壞、遺失、影印及變更排列順序或轉(zhuǎn)借等；一旦被發(fā)現(xiàn)，病案室將予以重罰。非本院人員不得借閱病歷，院外人員需要閱覽病案時，需持本單位介紹信和有效工作證件，經(jīng)醫(yī)療科批準(zhǔn)后方可閱覽。借閱時間原則上不得超過7天，歸還病歷時辦理返還手續(xù)。屆時，病案室將會每日下科收取前一日的出院病歷，使臨床科室醫(yī)生省時、省力，同時嚴(yán)格按照各類病歷的歸檔時限進(jìn)行質(zhì)控。但各科室必須明確各類病歷的歸檔時限要求。凡是病歷歸檔后沒有完成重要內(nèi)容的，不僅要做返修處理，而且要進(jìn)行質(zhì)控（病案室將廢除不完整病歷留小條的做法）。經(jīng)治醫(yī)生要做到滿頁打印，提前一天進(jìn)行病歷整理與各級審核簽字。如科室沒有及時完成死亡病歷討論，在患者完成結(jié)算后，科室取回病歷完成死亡討論，7日內(nèi)病歷完整歸檔（尸解患者以病理報告時間為準(zhǔn)）?？剖疫M(jìn)行死亡病歷討論后，經(jīng)治醫(yī)生整理病歷，經(jīng)上級醫(yī)生和質(zhì)量小組人員審核簽字。死亡病歷歸檔：對患者的醫(yī)療行為全部終結(jié)之后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即書寫死亡記錄，補(bǔ)充完善首頁信息及病歷相關(guān)內(nèi)容，并按要求填寫《醫(yī)學(xué)死亡證明書》。一、病歷歸檔流程一般出院病歷歸檔：患者出院前一天，經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)“明日出院”醫(yī)囑，檢查病案首頁信息是否填寫完整，并將出院病歷、出院帶藥整理完畢，經(jīng)上級醫(yī)生和質(zhì)量小組人員審核簽字，由護(hù)士將病歷按規(guī)定順序整理后，將全部病歷完整地送至住院收費(fèi)處進(jìn)行結(jié)算。病案歸檔管理制度病案管理要求，出院病歷要求3日內(nèi)歸檔，死亡病歷7日內(nèi)歸檔。診斷名稱不規(guī)范或補(bǔ)充診斷不及時。因錯誤粘貼造成病歷內(nèi)容前后不一致。輸血記錄不規(guī)范。圍手術(shù)期相關(guān)記錄超時或不規(guī)范。根據(jù)《江西省病歷書寫與管理規(guī)則》要求，環(huán)節(jié)監(jiān)控的主要問題類型如下：核心醫(yī)療制度不落實(shí)：如上級醫(yī)生查房滯后，未體現(xiàn)三級查房，中等以上手術(shù)無術(shù)前討論等。具體方法為監(jiān)控人員將發(fā)現(xiàn)問題反饋到各臨床科室，醫(yī)生通過醫(yī)生工作站會實(shí)時接收到具體的質(zhì)控內(nèi)容，點(diǎn)擊“確認(rèn)”后應(yīng)認(rèn)真完成修改。昌江醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖病歷質(zhì)控管理辦法我院在院患者運(yùn)行病歷的完成時限由計(jì)算機(jī)軟件自動完成質(zhì)控，病歷內(nèi)容則由助理員隨機(jī)抽取在院病歷，借助電子病歷本身的對話平臺完成環(huán)節(jié)監(jiān)控。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（2）、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查（1）首診負(fù)責(zé)制度；（2）三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度；（3）分級護(hù)理制度；（4）術(shù)前討論制度；（5）疑難、危重病例討論制度；（6）死亡病例討論制度；（7）危重病人搶救工作制度；（8）手術(shù)分級管理制度；（9）查對制度；（10）病歷書寫基本規(guī)范與病歷質(zhì)量控制；（11）醫(yī)師值班、交接班制度；（12）臨床用血管理制度；（13）會診制度；（14）開展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入審批制度；（15）醫(yī)患溝通制度。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。1發(fā)揮質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)作用，運(yùn)用質(zhì)量管理原理，優(yōu)化工作流程，開展促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的活動，并記錄在案。配合科主任做好人員資質(zhì)、大型設(shè)備上崗、生物安全管理等工作，配合感染控制科做好院內(nèi)耐藥菌的監(jiān)測工作。認(rèn)真做好大型設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)工作，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。明確并及時更新危急值項(xiàng)目，落實(shí)并監(jiān)管危急值報告制度。按照二級甲等醫(yī)院要求，督導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)檢查的報告時限。根據(jù)為部隊(duì)服務(wù)的相關(guān)規(guī)定，督導(dǎo)對軍人檢驗(yàn)科各項(xiàng)要求的落實(shí)。五、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理小組工作職責(zé)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療政策與法規(guī)，了解和把握國家、地方醫(yī)療衛(wèi)生改革方針和醫(yī)療保險政策。把握本科醫(yī)療工作完成進(jìn)度，積極配合科主任完成醫(yī)院提出的各項(xiàng)年度指標(biāo)。督促工作人員健康體檢，有記錄。配合科主任開展疑難病例讀片、臨床病例討論和臨床隨訪工作，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。督導(dǎo)落實(shí)國家二級甲等醫(yī)院放射檢查的完成時限和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。樹立為一線服務(wù)的思想，檢查項(xiàng)目零預(yù)約，科學(xué)安排流程，減少患者等候時間，完成影像網(wǎng)絡(luò)傳輸。督導(dǎo)本科醫(yī)、技人員遵守各項(xiàng)醫(yī)療制度和技術(shù)操作常規(guī)。四、放射影像科室質(zhì)量管理小組工作職責(zé)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療政策與法規(guī)，了解和把握國家、地方醫(yī)療衛(wèi)生改革方針和醫(yī)療保險政策。把握本科醫(yī)療工作完成進(jìn)度，積極配合科主任完成醫(yī)院提出的各項(xiàng)年度指標(biāo)。制定完善的常見病搶救預(yù)案，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訓(xùn)練，熟練掌握心肺復(fù)蘇等專業(yè)技能，保證搶救設(shè)施的熟練使用。加強(qiáng)與臨床科室、輔臨科室的溝通與合作，不斷優(yōu)化醫(yī)療流程，并適時向機(jī)關(guān)提出合理化建議。合理安排值班人員技術(shù)力量，保證重點(diǎn)專業(yè)和危重患者搶救工作的綠色通道暢通。積極參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會組織的各項(xiàng)活動，認(rèn)真落實(shí)委員會的各項(xiàng)決定。發(fā)揮質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)作用，運(yùn)用質(zhì)量管理原理，優(yōu)化門診環(huán)境及就醫(yī)流程，開展促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的活動，并記錄在案。配合科室主任協(xié)調(diào)各?？漆t(yī)生，保證出診時間、人員落實(shí)。配合科室主任積極開展門診預(yù)約、掛號、收費(fèi)一站式服務(wù)等工作，建立健全便民措施，尊重患者權(quán)益，體現(xiàn)人性化服務(wù)。根據(jù)為患者服務(wù)的相關(guān)規(guī)定，督導(dǎo)對患者門診各項(xiàng)要求的落實(shí)。二、門診質(zhì)量管理小組工作職責(zé)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療政策與法規(guī)，了解和把握國家各項(xiàng)法規(guī)制度、醫(yī)藥衛(wèi)生改革方針和醫(yī)療保險政策。發(fā)揮質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)作用，運(yùn)用質(zhì)量管理原理，開展臨床路徑、單病種管理等工作，積累促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)例并記錄在案。參與科室之間的醫(yī)療工作協(xié)調(diào)，如會診、輔助科室檢查、轉(zhuǎn)科等，對醫(yī)療流程不暢的問題提出合理化建議。負(fù)責(zé)本科終末病歷的審核與網(wǎng)上病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。負(fù)責(zé)科主任查房的組織工作，檢查、督促主任查房指示的落實(shí)。積極參與醫(yī)院質(zhì)量委員會組織的各項(xiàng)活動，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量委員會的各項(xiàng)決定。1經(jīng)常檢查電源及計(jì)算機(jī)設(shè)備，確保安全和數(shù)據(jù)的實(shí)時上傳。負(fù)責(zé)景德鎮(zhèn)死亡病例直報工作，做到不漏報、不遲報，保證死亡信息準(zhǔn)確、完整。學(xué)習(xí)、運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)知識，深入了解數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)系，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作。根據(jù)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理科主任要求提供所需數(shù)據(jù)資料，為領(lǐng)導(dǎo)提供質(zhì)量管理決策依據(jù)。對各數(shù)據(jù)發(fā)生點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)并反饋各種不規(guī)范操作，確保上報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。負(fù)