【正文】 ，提高護(hù)士書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，使之記錄的各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。因此護(hù)理人員多加強(qiáng)相關(guān)的法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，提高對(duì)護(hù)理記錄的重要性的認(rèn)識(shí)。、不準(zhǔn)確 如因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，在搶救結(jié)束后補(bǔ)記，未加以注明。一旦發(fā)生糾紛，患者家屬就會(huì)認(rèn)為院方有掩飾過(guò)失的企圖。但在記錄單中常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)等內(nèi)容，未對(duì)患者病情進(jìn)行真實(shí)、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)患者病情平穩(wěn)的具體數(shù)據(jù)。二、手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫過(guò)程中存在的問(wèn)題 護(hù)理人員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的法律意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)書寫護(hù)理記錄的習(xí)慣，將患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的病情變化及采取的治療、護(hù)理措施的情況漏記。因此，遵守書寫規(guī)范，是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要法律手段。同時(shí)，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者一方有權(quán)要求封存病歷資料和復(fù)印病歷資料，不規(guī)范的病歷資料可能成為對(duì)患方最有利的證據(jù)。這就是醫(yī)療紛爭(zhēng)案件中的舉證責(zé)任倒置原則，也是醫(yī)療紛爭(zhēng)與一般民事糾紛的重要區(qū)別。，病歷是醫(yī)院的基本依據(jù)。，有些患者或家屬雖然沒(méi)有提起訴訟，但也存在申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定的情況。與此相適應(yīng)，衛(wèi)生部制定了一系列關(guān)于病歷書寫和管理方法的行政規(guī)章，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，規(guī)定十分詳細(xì)、嚴(yán)密。第九條規(guī)定，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。第六節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄中的法律問(wèn)題國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因此，手術(shù)室內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士都應(yīng)嚴(yán)格、自覺(jué)地遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程，一旦發(fā)生感染，不互相推諉和埋怨，在各自的工作環(huán)節(jié)上認(rèn)真分析、查找感染的源頭。引起手術(shù)感染的環(huán)節(jié)很多，每個(gè)環(huán)節(jié)相互連接，彼此影響，從手術(shù)前患者的準(zhǔn)備和手術(shù)過(guò)程、術(shù)后處理等，只要任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都可能造成患者手術(shù)切口感染。 嚴(yán)格手術(shù)中的無(wú)菌操作，查對(duì)手術(shù)器械、敷料的數(shù)目及有效期，防止未經(jīng)滅菌或污染的器械進(jìn)入人體組織造成患者感染。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作，發(fā)現(xiàn)污染立即更換。手術(shù)室工作人員必須有高度的責(zé)任感和較高的專業(yè)技術(shù)水平，要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施污染手術(shù)及傳染病手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員不得隨意走動(dòng)以免交叉感染。 （七）手術(shù)室控制感染措施 必須加強(qiáng)非手術(shù)人員的限制，凡進(jìn)入手術(shù)間人員必須更衣、換鞋，戴好帽子、口罩，方可進(jìn)入手術(shù)間。為了防止感染，吸引器一經(jīng)使用應(yīng)立即清洗，反復(fù)用刷子擦洗吸引瓶和蓋子，并用消毒液浸泡后沖洗、晾干，保存?zhèn)溆?，使用一次性吸引管，吸引器表面用消毒液擦拭。在黏膜與非完整皮膚可能接觸上述物質(zhì)時(shí)必須采取相應(yīng)的隔離措施，如戴手套，正確使用口罩、防護(hù)鏡和面罩，適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套，處理污物前后注意手衛(wèi)生等。6. 使用各種無(wú)菌物品需嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則。4. 滅菌包包布松散或篩孔未閉，一律視為污染包處理；若滅菌包內(nèi)有異物，視為非無(wú)菌，應(yīng)重新更換；無(wú)菌物品一旦落地或與潮濕物品接觸，視為污染物品，不得再使用。2. 每臺(tái)手術(shù)都備用各自的治療車，放置手術(shù)所需的器械、包布等。 （四）加強(qiáng)手術(shù)室滅菌物品的管理1. 進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要的外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。產(chǎn)品包裝應(yīng)有對(duì)應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)和注冊(cè)證號(hào)，做到三證齊全。 （三）加強(qiáng)一次性手術(shù)用品的管理對(duì)于一次性物品的管理，必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用部門不得自行采購(gòu)。做好手術(shù)室護(hù)士的崗前培訓(xùn)，使手術(shù)室護(hù)士接受正規(guī)的自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，使其不僅具備自我防護(hù)的意識(shí)，更具備自我防護(hù)的知識(shí)技能。手術(shù)室可設(shè)置外圍走廊，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，提高手術(shù)室的潔凈程度。手術(shù)室僅留存部分備用無(wú)菌包，大部分無(wú)菌包存放于供應(yīng)室的無(wú)菌物品存放室。手術(shù)室和供應(yīng)室的污染區(qū)和無(wú)菌區(qū)各設(shè)置一條通道，將手術(shù)室與供應(yīng)室聯(lián)系在一起。防護(hù)屏障的應(yīng)用局限，部分手術(shù)室沒(méi)有配置必要的防護(hù)屏障，如一次性塑料圍裙、防水手術(shù)衣、護(hù)目鏡、面罩及全封腳面的帶適度后跟的拖鞋等。(3） 屏障隔離缺陷屏障隔離缺陷包括手術(shù)室缺乏應(yīng)有的防護(hù)屏障，對(duì)防護(hù)屏障的使用不重視。 手術(shù)室醫(yī)院感染管理目前存在的主要問(wèn)題（1） 手術(shù)室布局不合理我國(guó)大部分醫(yī)院的手術(shù)室沒(méi)有設(shè)置外圍走廊，從而導(dǎo)致了無(wú)菌物品、患者、污物通過(guò)同一通道，影響了手術(shù)室的潔凈程度。手術(shù)間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)環(huán)境清潔制度和消毒隔離制度，要做好手術(shù)間的空氣、物體表面和地面的清潔消毒工作，定期做手術(shù)間的細(xì)菌監(jiān)測(cè)工作；嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各種消毒溶液的溶液的濃度，并及時(shí)更換；確保手術(shù)室所用物品和器械的滅菌效果并保留有記錄。因此，其工作質(zhì)量直接影響手術(shù)患者的預(yù)后及醫(yī)院的醫(yī)療效果。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)責(zé)任感，提高服務(wù)意識(shí)，在維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)，用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)法、懂法，在醫(yī)療行為中守法。臨床帶教過(guò)程中，有的帶教老師帶學(xué)生上手術(shù)臺(tái)，學(xué)生稍有不慎即大聲呵斥；在搶救過(guò)程中，緊張、慌亂的醫(yī)務(wù)人員用急躁、粗暴的態(tài)度或惡劣不負(fù)責(zé)任的語(yǔ)言給患者帶來(lái)惡劣刺激，造成患者心理傷害者視為侵犯了患者的生命健康權(quán)，相關(guān)人員將會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要注意自己的言談，不要談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題。有些醫(yī)護(hù)人員往往在進(jìn)展的工作中忽視患者的狀態(tài)，例如，在骨科手術(shù)中，由于手術(shù)進(jìn)展不順利而抱怨手術(shù)器械不合要求、鋼板質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題、助手配合不好等；在家屬詢問(wèn)手術(shù)進(jìn)程時(shí)隨口就答“手術(shù)不順利”、“難做”，并與他人議論手術(shù)情況，諸如出血多、麻醉效果不好等，甚至當(dāng)著家屬的面說(shuō)手術(shù)室內(nèi)環(huán)境不好，患者及家屬聽后都會(huì)牢記在心。第4節(jié) 術(shù)中醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的法律問(wèn)題 手術(shù)患者除全身麻醉外，一般都處于清醒狀態(tài)，部分全麻患者仍存在某種程度上的聽力，即“術(shù)中知曉”。術(shù)畢由手術(shù)護(hù)士親自交與術(shù)者核對(duì)，再填寫病理檢驗(yàn)單，交由送檢人員送至病理科，并登記齊全。標(biāo)本病檢結(jié)果確定病變的性質(zhì)，關(guān)系到患者進(jìn)一步的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)后，其留取、保存、送檢等過(guò)程至關(guān)重要，如有遺失或混淆，將直接影響患者的診斷和治療，給患者造成不可估量的損失。制定手術(shù)病理標(biāo)本管理辦法，細(xì)化病理標(biāo)本的交接流程，是手術(shù)