【正文】 施工、違規(guī)生產(chǎn)；無單凍機(jī)熱氨融霜操作規(guī)程，熱氨融霜違規(guī)操作；氨調(diào)節(jié)站布局不合理，操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關(guān)鍵計量設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測；安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全； 未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)對重大危險源進(jìn)行辨識；未設(shè)置安全警示標(biāo)識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備； 公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進(jìn)行有針對性的安全教育和培訓(xùn)； 擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進(jìn)行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。綜上分析， 由于熱氨融霜違規(guī)操作和管帽連接焊縫存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致焊接接頭的低溫低應(yīng)力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。事發(fā)管帽焊縫處的斷裂呈現(xiàn)完全脆性斷裂，說明開裂時管道處于低溫狀態(tài)。導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)力集中，在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。情況分析：，應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征；未發(fā)現(xiàn)疲勞起裂和纖維斷口起裂現(xiàn)象。現(xiàn)場勘查及鑒定、分析情況：管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。事故經(jīng)過：8 月 31 日 8 時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車間作業(yè)。四、液氨事故案例分析【案例 1】 ：上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司“8（2）企業(yè)應(yīng)建立快速凍結(jié)裝置除霜操作規(guī)程，并由持有特種作業(yè)操作證的制冷工按規(guī)程操作。特別注意對快速凍結(jié)裝置（單凍機(jī)等）的回氣集管端部封頭（管帽）焊縫的檢測。警示說明應(yīng)當(dāng)載明產(chǎn)生職業(yè)中毒危害的種類、后果、預(yù)防以及應(yīng)急救治措施等內(nèi)容。當(dāng)氨氣濃度達(dá)到 100ppm 或 150ppm 時，應(yīng)自動發(fā)出報警信號，并應(yīng)自動開啟事故排風(fēng)機(jī)、自動停止成套快速凍結(jié)裝置的運(yùn)行，漏氨信號應(yīng)同時傳送至制冷機(jī)房控制室報警。（5）制冷管道焊縫的內(nèi)部質(zhì)量，應(yīng)按設(shè)計文件的規(guī)定進(jìn)行射線照相檢驗(yàn)，并符合《現(xiàn)場設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》 （GB50236）的規(guī)定。（4）制冷管道及含有制冷劑的其他管道應(yīng)采用氬弧焊封底、手工電弧焊蓋面的焊接方法。（3）管子、管件的坡口形式和尺寸的選用，應(yīng)考慮容易保證焊接接頭的質(zhì)量，填充金屬少，便于操作及減少焊件變形等因素。技術(shù)要求：（1）現(xiàn)場組裝的機(jī)器或設(shè)備，應(yīng)按其制造廠的技術(shù)文件和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定施行，質(zhì)量要求不得低于《氨制冷系統(tǒng)安裝工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》的規(guī)定。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。 倍， 不得大于工作壓力的 3 倍。選用精度應(yīng)符合以下規(guī)定： 級。(2) 所有制冷容器、制冷系統(tǒng)加液站集管，以及制冷劑液體、氣體分配站集管上和不凝性氣體分離器的回氣管上，均應(yīng)設(shè)壓力表或真空壓力表。 （3）氨制冷系統(tǒng)禁止使用灰鑄鐵閥門。 （1） 新建及改擴(kuò)建氨制冷系統(tǒng)應(yīng)采用氨用鋼制閥門。（6）鋼制閥門適用于公稱壓力不大于 PN 40，溫度為46℃～+150℃的液氨、氨氣、氨水等介質(zhì)等。（4）球墨鑄鐵類閥門適用于公稱壓力不大于 PN 40，溫度為30℃～+150℃的氨氣、氨水等介質(zhì)。（2）閥體材料應(yīng)符合 GB/T 1222GB/T1222GB/T1222GB/T1222JB/T7248 的規(guī)定。7. 氨用閥門依據(jù)：（1） 《氨用截止閥及升降式止回閥》 （GB/T 264782011）（2） 《鋼制閥門一般要求》(GBT122242005)（3） 《工業(yè)用閥門材料選用導(dǎo)則》(JB/T53002008)（4） 《通用閥門灰鑄鐵件技術(shù)條件》(GB／T122262005)（5） 《通用閥門球墨鑄鐵件技術(shù)條件》(GB/T122272005)（6） 《通用閥門碳素鋼鍛件技術(shù)條件》(GB／T122282006)（7） 《通用閥門碳素鋼鑄件技術(shù)條件》(GB/ T122292005)（8） 《閥門用低溫鋼鑄件》(JB/T72482008)技術(shù)要求：（1）閥門所有零部件不允許使用銅材料。 制冷系統(tǒng)充氨口應(yīng)設(shè)置在氨制冷機(jī)房外并設(shè)安全標(biāo)識，應(yīng)采用耐壓 以上的連接件，與其相接的管頭須有防滑溝槽。（6）壓力容器、非專業(yè)操作人員免進(jìn)區(qū)域、關(guān)鍵操作部件等均應(yīng)設(shè)置安全標(biāo)識。（4）充注或抽出制冷劑完成后，制冷劑瓶應(yīng)立即與系統(tǒng)分離。（2）充注制冷劑前，應(yīng)對制冷系統(tǒng)抽真空。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改，防止對周邊人員及環(huán)境造成危害。5. 泄壓管依據(jù)：《冷庫設(shè)計規(guī)范》 （GB500722010）第 條技術(shù)要求：安全閥應(yīng)設(shè)泄壓管。整改措施：不符合《制冷用金屬與玻璃燒結(jié)液位計和視鏡》要求的液位計應(yīng)限期整改，更換合格產(chǎn)品。大型壓力容器還應(yīng)當(dāng)有集中控制的設(shè)施和警報裝置。（2）壓力容器用液位計應(yīng)當(dāng)符合以下要求：、最大允許工作壓力和溫度選用；，設(shè)計壓力小于 10MPa 壓力容器用液位計進(jìn)行 倍液位計公稱壓力的液壓試驗(yàn)；設(shè)計壓力大于或者等于 10MPa 壓力容器的液位計進(jìn)行 倍液位計公稱壓力的液壓試驗(yàn)； 0℃以下介質(zhì)的壓力容器，選用防霜液位計；，選用夾套型或者保溫型結(jié)構(gòu)的液位計；、毒性程度為極度、高度危害介質(zhì)的液化氣體壓力容器上，有防止泄漏的保護(hù)裝置；，不允許采用浮子（標(biāo)）式液位計。對于無液體流散設(shè)施的貯氨器周圍應(yīng)增設(shè)排放系統(tǒng)至室外事故水池； 對于無液體流散設(shè)施及室外事故水池的，貯氨器周圍按要求設(shè)置圍堰。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。噴淋系統(tǒng)排水可與緊急泄氨器排水一同排至室外事故水池。3. 圍堰依據(jù)：《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(GB500162006)第 條、第 條《冷庫設(shè)計規(guī)范》GB500722010 第 條技術(shù)要求：（1）乙類儲罐組應(yīng)設(shè)防火堤；當(dāng)采取了防止液體流散的設(shè)施時，可以不設(shè)防火堤。其燈具、開關(guān)和配電線路均應(yīng)按防爆施工。（3）氨制冷機(jī)房的用電設(shè)備，除事故排風(fēng)機(jī)和應(yīng)急照明采用防爆電器外，其它設(shè)備如：氨制冷壓縮機(jī)、氨泵和各種電磁閥等電氣設(shè)備和元件均未要求采用防爆電器。2. 防爆設(shè)備依據(jù) ：（1） 《冷庫設(shè)計規(guī)范》 （GB500722010）第 條（2） 《冷庫安全規(guī)程》 （GB280092011）第 條技術(shù) 要求：（1）氨制冷機(jī)房照明宜按正常環(huán)境設(shè)計。整改措施：應(yīng)按《低壓配電設(shè)計規(guī)范》的有關(guān)要求，對氨制冷機(jī)房內(nèi)的制冷管道、水管等各種金屬干管做等電位聯(lián)結(jié)。在用氨制冷設(shè)備、系統(tǒng)儀表、配件，建造及改造工程資料和需定期檢驗(yàn)設(shè)備、儀表的檢驗(yàn)報告等檔案應(yīng)終身保存； 系統(tǒng)運(yùn)行及值班記錄等應(yīng)至少保存 5 年；庫房溫度記錄應(yīng)不少于 2 年。（1）特種設(shè)備的設(shè)計文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護(hù)說明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料；（2）特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)和定期自行檢查的記錄；（3）特種設(shè)備的日常使用狀況記錄；（4）特種設(shè)備及其安全附件、安全保護(hù)裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護(hù)保養(yǎng)記錄；（5）特種設(shè)備、系統(tǒng)運(yùn)行及故障和事故記錄。依據(jù)：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等。參見附錄3：涉氨制冷企業(yè)專項應(yīng)急預(yù)案范例。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。（5）組織開展應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，了解應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，熟悉應(yīng)急職責(zé)、應(yīng)急程序和崗位應(yīng)急處置方案。（4）對于危險性較大的重點(diǎn)崗位，應(yīng)制定重點(diǎn)工作崗位的現(xiàn)場處置方案。（3）某一種類的風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)存在的重大危險源和可能發(fā)生的事故類型，制定相應(yīng)的專項應(yīng)急預(yù)案。（2）風(fēng)險種類多、可能發(fā)生多種事故的，應(yīng)編制綜合應(yīng)急預(yù)案。依據(jù)：（1） 《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》 （國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第17 號）（2） 《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》 (AQ/T90022006) 等。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。依據(jù)：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。依據(jù)：（1） 《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（2） 《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》 （國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第 30 號令）（3）國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局關(guān)于修改《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》的決定等。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。參見附錄 2：涉氨制冷企業(yè)安全操作規(guī)程范例。（2）安全生產(chǎn)規(guī)章制度至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全培訓(xùn)教育制度、 安全生產(chǎn)檢查制度、 設(shè)備設(shè)施安全管理制度、 個體防護(hù)裝備管理制度、消防安全管理制度、應(yīng)急管理制度等。依據(jù)：（1） 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2） 《消防法》（3） 《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。（2）應(yīng)配備有效的合格期內(nèi)酸性飲料（檸檬酸、硼酸和酸性濃縮檸檬汁、酸梅汁） 、食用醋等。技術(shù)要求：（1）構(gòu)成重大危險源的單位應(yīng)配備過濾式防毒面具、正壓式空氣呼吸器、隔離式防護(hù)服、橡膠手套、膠靴和化學(xué)安全防護(hù)眼鏡，其中正壓式空氣呼吸器至少配置 2 套，其他防護(hù)器具應(yīng)滿足崗位人員一人一具。4. 作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)配置空氣呼吸器、橡膠手套等防護(hù)用具和急救藥品。警示說明應(yīng)當(dāng)載明產(chǎn)生職業(yè)中毒危害的種類、后果、預(yù)防以及應(yīng)急救治措施等內(nèi)容。整改措施：按照技術(shù)要求對照整改。關(guān)鍵操作部位指：系統(tǒng)加氨站、集油器放油口、調(diào)節(jié)站操作閥組、緊急泄氨器、貯氨器等部位。免進(jìn)區(qū)域指：氨制冷機(jī)房、冷庫、凍結(jié)間、冷卻間、制冰間、暫存間等具有危險氣體的房間， 如制冷系統(tǒng)操作人員進(jìn)入的冷庫分調(diào)節(jié)站間及其他部位的調(diào)節(jié)站間等。警示說明應(yīng)當(dāng)載明產(chǎn)生職業(yè)中毒危害的種類、后果、預(yù)防以及應(yīng)急救治措施等內(nèi)容。依據(jù)：《使用有毒物質(zhì)作業(yè)場所勞動保護(hù)條例》第十二條《冷庫安全規(guī)程》(GB 280092011)第 、 條等。整改措施：未設(shè)置風(fēng)向標(biāo)或風(fēng)向標(biāo)位置設(shè)置不合理的，應(yīng)按照技術(shù)要求整改。依據(jù)：《冷庫設(shè)計規(guī)范》(GB500722010)第 條等。（2）根據(jù)相關(guān)要求，其它類型的冷庫有消防給水系統(tǒng)條件的也應(yīng)設(shè)置水噴淋系統(tǒng)， 如已投產(chǎn)運(yùn)行的冷庫氨壓縮機(jī)房內(nèi)無消防給水系統(tǒng)， 且確無條件設(shè)置的，應(yīng)保證氨壓縮機(jī)房和設(shè)備間（靠近貯氨器處）門外處設(shè)置室外消火栓。 事故水池容積按布置噴頭個數(shù)總出水量與緊急泄氨器氨液混合水量相加，使用時間按 計?？刹捎脝喂苁?，水壓與庫區(qū)消防給水系統(tǒng)一致可由庫區(qū)消防給水系統(tǒng)供給（6）貯氨器水噴淋系統(tǒng)應(yīng)設(shè)有相應(yīng)的排水措施，在貯氨器處設(shè)置地漏排水，地面標(biāo)高坡向地漏處。（4）開式噴頭的水源可由庫區(qū)消防給水系統(tǒng)供給，水量與庫區(qū)消防給水系統(tǒng)分別計算，噴水時間按 計，操作均可為手動，控制閥門可設(shè)置在貯氨器附近并靠近氨壓縮機(jī)房出入口處。設(shè)置位置按貯氨器占地面積確定，即噴淋水能覆蓋整個貯氨器區(qū)域。（3）貯氨器設(shè)置水噴淋系統(tǒng)是按防液氨泄漏設(shè)計。操作均可為手動（冷庫設(shè)計規(guī)范第 條設(shè)置要求是“宜” ，表示有條件情況下應(yīng)設(shè)置） 。技術(shù)要求：（1）大型冷庫的氨壓縮機(jī)房貯氨器上方宜設(shè)置水噴淋系統(tǒng)，并選用開式噴頭， 開式噴頭保護(hù)面積按貯氨器占地面積確定。（三） 凡達(dá)不到以下要求的涉氨制冷企業(yè)， 立即整改， 限期完成：。系統(tǒng)內(nèi)具體氨液的充注量，可以采取專業(yè)人員估算和企業(yè)自報的方式進(jìn)行。用氨量應(yīng)為系統(tǒng)中氨液的總量，在正規(guī)的設(shè)計圖紙中均有注明。涉案制冷企業(yè)凡用氨量超過 10 噸的氨制冷系統(tǒng)應(yīng)按 《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》 執(zhí)行。（10）建立重大危險源檔案，具體包括： A. 辨識、分級記錄；B. 重大危險源基本特征表；C. 涉及的所有化學(xué)品安全技術(shù)說明書；D. 區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè)備一覽表；E. 重大危險源安全管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程；F. 安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、措施說明、檢測、檢驗(yàn)結(jié)果；G. 重大危險源事故應(yīng)急預(yù)案、評審意見、演練計劃和評估報告；H. 安全評估報告或者安全評價報告；I. 重大危險源關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位的責(zé)任人、責(zé)任機(jī)構(gòu)名稱；J. 重大危險源場所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況；K. 設(shè)備管理檔案其他文件、資料。建立應(yīng)急救援組織和隊伍，配備至少兩套以上全封閉防護(hù)裝備及應(yīng)急救援器材、設(shè)備、物資。安全設(shè)施和安全監(jiān)測、監(jiān)控系統(tǒng)定期檢測、檢驗(yàn)，并作好記錄，有關(guān)人員簽字確認(rèn)。（6）配備溫度、壓力、液位等信息的不間斷采集和視頻監(jiān)控、監(jiān)測系統(tǒng)以及氨泄漏檢測報警裝置和事故聯(lián)動防爆排風(fēng)機(jī)，并具備緊急停車功能。（4）委托具有相應(yīng)資質(zhì)的安全評價機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評估，出具有效危險化學(xué)品重大危險源安全評估報告，并報送安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。（2） 《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》第二條規(guī)定：從事危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、使用和經(jīng)營的單位的危險化學(xué)品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案、核銷及其監(jiān)督管理，適用本規(guī)定。技術(shù)要求：（1） 《危險化學(xué)品重大危險源辨識》第 條規(guī)定：危險化學(xué)品臨界量的確定：毒性氣體氨的臨界量為 10 噸。，應(yīng)登記建檔、定期檢測、評估、監(jiān)控等。（2）若氨壓縮機(jī)房和設(shè)備間旁邊無消防車道的應(yīng)增設(shè)消防車道；消防車道斷面尺寸不合格或車道旁設(shè)有影響消防車撲救的設(shè)施的，應(yīng)按規(guī)范要求整改。氨制冷機(jī)房和變配電所的門應(yīng)采用平開門并向外開啟。（4）氨壓縮機(jī)房和設(shè)備間旁應(yīng)設(shè)有消防車道。根據(jù)所處環(huán)境，室外消火栓型式可為地下式消火栓或地上式消火栓，距氨壓縮機(jī)房和設(shè)備間（靠近貯氨器處）門外處 5 m～6m。（2）冷庫庫區(qū)應(yīng)按《建筑設(shè)計防火設(shè)計規(guī)范》(GB500162006)的有關(guān)要求設(shè)置室外消防給水系統(tǒng)，并按規(guī)定要求設(shè)置一定數(shù)量的室外消火栓。在氨壓縮機(jī)房和設(shè)備間（靠近貯氨器處）門外應(yīng)設(shè)置室外消火栓，與庫區(qū)室外消防給水系統(tǒng)相連。依據(jù)：（1） 《冷庫設(shè)計規(guī)范》(GB500722010)第 條、第 條、第 條（2） 《建筑防火設(shè)計規(guī)范》(GB500162006)第 條、第 條、第 條等。安全附件不合格的壓力管道不允許使用。（2）對檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的超標(biāo)缺陷，按照《在用工業(yè)管道定期檢驗(yàn)規(guī)程》第四十、四十一、四十二條進(jìn)行處理。整改措施 ：（1）對于無任何技術(shù)資料且無法確定其制造單位是否具有相應(yīng)資質(zhì)的在用壓力容器，或者確定是由無相應(yīng)資質(zhì)單