【正文】 （監(jiān)理單位）我方已完成 工程專項(xiàng)施工方案的編制，請(qǐng)予審核。 □ 其他意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位審批意見(jiàn)：建設(shè)單位代表： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。附件：1. 工程驗(yàn)收與質(zhì)量檢驗(yàn)記錄2. 工程質(zhì)量資料核查記錄3. 工程安全和功能檢驗(yàn)字核查及主要功能抽查記錄4. 施工總結(jié) 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：經(jīng)核查，申請(qǐng)交工驗(yàn)收的工程（在“□”內(nèi)劃“√”確認(rèn)，否則劃“” ）：符合國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)的要求； □符合國(guó)家現(xiàn)行工程建設(shè)質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的合格要求； □合設(shè)計(jì)文件的要求； □符合施工合同的要求。延長(zhǎng)工期計(jì)算： 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位審批意見(jiàn)： 建設(shè)單位代表： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 施工環(huán)境保護(hù)措施檢查記錄表 工程名稱： 編號(hào)：序號(hào)污染源工序或環(huán)節(jié)采用的環(huán)境保護(hù)措施檢查結(jié)論1水污染源2大氣污染源3噪聲污染源4固廢污染源5生態(tài)保護(hù)與水土保持6其他 施工單位環(huán)保負(fù)責(zé)人： 日期： 環(huán)境監(jiān)理工程師： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 安全生產(chǎn)管理檢查記錄表 工程名稱： 編號(hào)：工程名稱計(jì)劃開(kāi)工日期建設(shè)單位建設(shè)單位代表設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人序號(hào)檢 查 項(xiàng) 目檢 查 情 況施 工 單 位監(jiān) 理 單 位1安全生產(chǎn)許可證，施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專項(xiàng)安全生產(chǎn)管理人員證書(shū)2特種作業(yè)人員資格證書(shū)3項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)4安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度及安全生產(chǎn)技術(shù)交底制度5安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程6施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全責(zé)任制度7安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案，危險(xiǎn)性較大的工程專項(xiàng)施工方案8施工起重機(jī)械和整體提升式腳手架、滑模爬模、架橋機(jī)等自行式架設(shè)設(shè)施的驗(yàn)收登記9安全防護(hù)設(shè)施、安全防護(hù)用具和服裝10意外傷害保險(xiǎn)11生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案檢查結(jié)論： 總監(jiān)理工程師： 日 期: 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。□ 驗(yàn)收的組織和程序不符合規(guī)定、資料不全，不同意投入使用?！躜?yàn)收合格證明材料，施工機(jī)械、安全設(shè)施使用周期計(jì)劃。□本工程已進(jìn)場(chǎng)的施工機(jī)械：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□已搭設(shè)完成的施工安全設(shè)施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□已完工的臨時(shí)用電工程： ，已按建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求進(jìn)行了安全許可驗(yàn)收,現(xiàn)上報(bào)安全許可驗(yàn)收資料,請(qǐng)予審查,批準(zhǔn)其投入使用。 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附件:1. 水上拋枕安全專項(xiàng)施工方案及審查批準(zhǔn)文件（如有） 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn): 安全監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審表 工程名稱： 編號(hào)：致: （監(jiān)理單位）現(xiàn)報(bào)上本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程：護(hù)腳分部水下拋充填袋護(hù)腳分項(xiàng)工程　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　安全專項(xiàng)施工方案,該方案已經(jīng)本公司安全、技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)。為此，我方依據(jù)合同條款約定提出費(fèi)用索賠申請(qǐng)，索賠金額（大寫(xiě)） ，請(qǐng)審核。附件：1依據(jù)的合同條款 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位審批意見(jiàn)： 建設(shè)單位代表： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。附件：1報(bào)價(jià)說(shuō)明（報(bào)審）文件 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位審批意見(jiàn)： 建設(shè)單位代表： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。附件：1. 工程計(jì)量申報(bào)表2. 工程款計(jì)算及相關(guān)依據(jù)文件施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位意見(jiàn)： 建設(shè)單位代表： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。附件：（調(diào)整）說(shuō)明 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。附件： （份） （份） （份） 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。附件：復(fù)工報(bào)告 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位意見(jiàn)： 建設(shè)單位代表： 日期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 注：本表由施工單位填報(bào)，一式三份，經(jīng)審批后，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。