【正文】 ．重點(diǎn)抽檢 6— 8 個(gè)科室，未發(fā)現(xiàn)一名無執(zhí)業(yè)資格證的員工。 HM． 1． 4 考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定 ，執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理 HM． 1． 4． 1 考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。 2．對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上認(rèn)定的診療項(xiàng)目應(yīng)全部相符。 HM． 1． 3 考核醫(yī)院能否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)及年度校驗(yàn)，重點(diǎn)考核診療科目的許可情況 HM． 1． 3． 1 查驗(yàn)運(yùn)行的診療科目和執(zhí)業(yè)許可證或其它證明許可的文件。 HM． 1． 2． 2 有無對(duì)外投資、處置失誤、失當(dāng)?shù)仍斐蓢匈Y產(chǎn)損失以及有無出租診室床位的情況。 3．未經(jīng)評(píng)估與中計(jì)者，則應(yīng)查看上年年底的財(cái)務(wù)報(bào)表，隨機(jī)抽檢 5－ 10 項(xiàng)固定資產(chǎn)，帳卡物相符及未發(fā)現(xiàn)資產(chǎn)使用不良行為。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．評(píng)審前最后一次資產(chǎn)評(píng)估的文件，應(yīng)無資產(chǎn)使用不良行為。 3．院長 (責(zé)任者 )根據(jù)法規(guī)教育的責(zé)任體制，能夠回答員工提出法規(guī)方面的質(zhì)疑。 HM． 1． 1． 3 督促檢查 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．根據(jù)法規(guī)教育的責(zé)任體制建立督促檢查的機(jī)制 (可由職代會(huì)承擔(dān) )。 HM． 1． 1． 2 員工教育 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．院長 (責(zé)任者 )能夠依據(jù)法 律法規(guī)的要求應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行法規(guī)教育的責(zé)任體制。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．院長 (責(zé)任者 )能夠依據(jù)法律法規(guī)的要求，有進(jìn)行信息收集的體制。 HM． 1． 1 評(píng)價(jià)醫(yī)院是否嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 [提要 ] 醫(yī)院責(zé)任者依據(jù)法律法規(guī)的要求收集相關(guān)的信息，為貫徹相關(guān)的法規(guī)，應(yīng)該制定相應(yīng)的制度和規(guī)范文件，并對(duì)員工進(jìn)行教育和督促檢查。因此，努力建設(shè)適應(yīng) 現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展要求的醫(yī)院管理體制，建立起 符合現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)要求的管理制度與科學(xué)方法，提高醫(yī)院管理水平，必須將醫(yī)院管理作為獨(dú)立學(xué)科加以發(fā)展。 醫(yī)院管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)、確保醫(yī)療質(zhì)量與安全、促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展上發(fā)揮著日益顯著的作用。 評(píng)價(jià)承擔(dān)本區(qū) (縣 )衛(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健、主要慢性非傳染性疾病的臨床流行 17 病學(xué)調(diào)查和防治工作。 評(píng)價(jià)承擔(dān)本區(qū) (縣 )基層技術(shù)骨干專業(yè)進(jìn)修的情況評(píng)。及開展雙向轉(zhuǎn)診情況。 二級(jí)綜合醫(yī)院的功能與任務(wù) ［概述］ 二級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)提供以醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，主要從事常見多發(fā)病、慢性病及康復(fù)期的診療，并承擔(dān) — 定教學(xué)科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 。 2．評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象中疑 難重癥病人及外埠病人比例，及開展雙向轉(zhuǎn)診情況。 （二） 單病種費(fèi)用情況： 15 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 項(xiàng)目內(nèi)容 項(xiàng)目內(nèi)容 甲狀腺瘤 急性肺炎 子宮肌瘤 急性單純性闌尾炎 腦出血 急性心肌梗塞介入 病例數(shù) 病例數(shù) 診斷質(zhì)量 出、入院診斷符合例數(shù) 手術(shù)前、后診斷條例例數(shù) 臨床與病理診斷符合例 治療質(zhì)量 治愈例數(shù) 好轉(zhuǎn)例數(shù) 未好例數(shù) 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 平均抗生素使用天數(shù) /例（ I 類切口手術(shù)） 病死例數(shù) 甲級(jí)愈合例數(shù)（ I類切口手術(shù)） 一周內(nèi)再住院例數(shù) 住院時(shí)間 平均住院日 術(shù)前平均住院日 費(fèi)用（元） 平均住院費(fèi)用 其中：藥費(fèi) 檢查費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)病例 例數(shù) 平均費(fèi)用（元） 注：上述按 ICD10 編碼提供單病種的相關(guān)數(shù)據(jù)： A、 急性肺炎 ICD－ 10∶ J18 B、 甲狀腺瘤 ICD－ 10∶ 226＋ mmmM8140/0 D34 良性瘤手術(shù) C、 子宮肌瘤（手術(shù)） ICD－ 10： D25 D、 急性單純性闌尾炎 ICD－ 10： K35 E、 腦出血 ICD－ 10： I61 F、 急性心肌梗塞（介入） ICD－ 10： I21 16 第二部份 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ P18） (二級(jí)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行 ) 三級(jí)綜合醫(yī)院的功能與任務(wù) ［概述］ 向本市和全國多個(gè)地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的高水平綜合醫(yī)療服務(wù)，主要從事急危重癥和疑難的診療，結(jié)合臨床實(shí)踐開展醫(yī)學(xué)教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平，還要開發(fā)適宜技術(shù)，指導(dǎo)培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員。 ［評(píng)價(jià)指標(biāo)］ （一） 醫(yī)院評(píng)審考核生要業(yè)績指標(biāo) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 基本指標(biāo) 修正指標(biāo) （177。 績效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容： ● 醫(yī)院工作量； ● 醫(yī)院工作質(zhì)量與效率狀況； ● 醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營水平； ● 醫(yī)院后續(xù)發(fā)展能力； ● 社會(huì)評(píng)價(jià)。但是由于醫(yī)院工作的特殊性，作到完全準(zhǔn)確、科學(xué)、合理和具有院際的可比性，是一個(gè)尚待進(jìn)一步研究和探討的問題。 四、醫(yī)院績效與評(píng)價(jià) ［概 述］ 醫(yī)院績效是指醫(yī)院一定運(yùn)行期間的經(jīng)營效益和醫(yī)院經(jīng)營者業(yè)績。 3．考核醫(yī)院對(duì)開展單病種費(fèi)用控制措施落實(shí)的情況。 ) (四 )努力控制服務(wù)人群的基本醫(yī)療費(fèi)用的適度增長 13 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)醫(yī)院的診療服務(wù)是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥。 2．評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施滿足病人基本需求，以及特殊需求的情況。 5．考核病人知情同意權(quán) —— 病人在參與臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)前，要獲得書面知情同意。 3．考核病人知情同意權(quán) —— 以病人 (家屬 )明白的 方式和語言提供診療信息。 (二 )維護(hù)病人的合法權(quán)益 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)醫(yī)院維護(hù)與尊重病人權(quán)益 (重點(diǎn)是：人格尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同權(quán)、參與權(quán)、選擇權(quán)，隱私權(quán)、以及員工教育 )的措施落實(shí)狀況。 3．考核醫(yī)院廉潔行醫(yī)措施的落實(shí)情況。 ［評(píng)價(jià)指標(biāo)］ (一 )貫徹《醫(yī)務(wù)人員 行為規(guī)范》 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)醫(yī)院經(jīng)常工作中收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見的渠道，以及改進(jìn)工作的措施與效果。因此，只有堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，才能較 12 好 地把握住醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的特殊性、服務(wù)手段的科學(xué)性、服務(wù)形式的規(guī)范性、服務(wù)環(huán)節(jié)的時(shí)效性、服務(wù)項(xiàng)目的綜合性、服務(wù)態(tài)度的人性化這些醫(yī)院服務(wù)的基本特點(diǎn)，達(dá)成醫(yī)院工作的根本宗旨。 三、醫(yī)院服務(wù) [概述 ] 醫(yī)院服務(wù)是醫(yī)院為病人和特殊社會(huì)人群提供醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的人性化內(nèi)容。 3．考核能否依據(jù)工作量及需求安排各科室的醫(yī)療力量和人員結(jié)構(gòu)的合理性。 (十六 )門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)門診環(huán)境布局和服務(wù)設(shè)施為患者提供安全、方便、溫馨服務(wù)狀況。 5．考核是否建立醫(yī)療文書書寫制度及落實(shí)情況 (重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技各種文書，抽查病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量 )。 3．評(píng)價(jià)病案管理部門應(yīng)用計(jì)算機(jī) 管理的情況。 (十五 )病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》要求的落實(shí)情況。 5．考核重點(diǎn)服務(wù)設(shè)施符合醫(yī)院感染控制情況。 3．評(píng)價(jià)醫(yī)院是否能定期對(duì)員工進(jìn)行“醫(yī)院感染”的教育。 (十四 )醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)落 實(shí)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》情況。 5．考核臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，以及輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 3．評(píng)價(jià)醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋的執(zhí)行情況。 (十三 )輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)醫(yī)院落實(shí)《輸血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及北京市《輸血科 (庫 )基本標(biāo)準(zhǔn)》的情況。 6．考核藥品供應(yīng)是否滿足臨床需要，醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品的供應(yīng)率，突發(fā)事件的藥事管理。 4．考核開展臨床藥學(xué)，實(shí)施臨床藥師制，促進(jìn)合理用藥工作的實(shí)施情況，主要措施與實(shí)效。 2. 藥學(xué)部門的服務(wù)設(shè)施、設(shè)備、規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程等方面能否為病人提供安全、及時(shí)的服務(wù)。 (十二 )藥事管理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 8．放射治療部門運(yùn)行體系的適宜性。 6．考核報(bào)告簽發(fā)制度的落實(shí)狀況，以及是否按規(guī)定時(shí)間、中文形式出具報(bào)告。 4．考核操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)淮，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)和臨床隨訪制度落實(shí)情況。 2．評(píng)價(jià)環(huán)境與防護(hù)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，及設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修與應(yīng)急保障、定期檢測(cè)的制度。 (十一 )醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 6．考核遵守操作規(guī)程、儀器校準(zhǔn)，及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑情況。 4．評(píng)價(jià)科室布局與流程是否安全、合理，并符合生物安全管理的要求。 2．評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間能夠滿足臨床診療需要及病人診療的及時(shí)性。 6．考核醫(yī)院的病理組織報(bào)告形成是否有嚴(yán)格的質(zhì)量保障機(jī)制。 4．評(píng)價(jià)病理開展定期質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)情 況。 2． 評(píng)價(jià)人力資源配備情況。 。 5．考核各種護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行情況。 3．評(píng)價(jià)護(hù)理人員培養(yǎng)與護(hù)理繼續(xù)教育落實(shí)情況，重點(diǎn)是護(hù)理人員的個(gè)人能力培養(yǎng)與評(píng)估。 (八 )護(hù)理專業(yè)的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)護(hù)理管理體制的有效性和運(yùn)行體系的適宜性。 5．考核血液透析機(jī)與水處理是否符合規(guī)范化要求。 3．考核人力資源配置情況 (科主任、學(xué)科帶頭人的任職資格、實(shí)際水平、能力和工作狀 9 況，以及人員結(jié)構(gòu)合理情況 )以及從業(yè)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)許可情況。 (三甲醫(yī)院 ) (七 )血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．考核血液凈 化專業(yè)科室的設(shè)置許可，以及基本設(shè)施、布局的適宜性。 5．考核各項(xiàng)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、措施落實(shí)情況，以及對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。 3．評(píng)價(jià)實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度及其臨床應(yīng)用狀態(tài)。 (六 )ICU(加強(qiáng)醫(yī)療、重癥監(jiān)護(hù)病房 )質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)建筑、環(huán)境、設(shè)備是否符合設(shè)置規(guī)范、以及應(yīng)急電源、氣源等配置與緊急啟動(dòng)的狀況。 8．考核急診專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能水平。 6．考核急診工作制度 (如首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、搶救制度、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序等 )與救治診療與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。 4．考核急診服務(wù)設(shè)施是否齊備完好，以及醫(yī)護(hù)人員實(shí)際操作的熟練程度。 (3)臨床信息管理系統(tǒng) (五 )急診專業(yè)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1．評(píng)價(jià)醫(yī)療管理職能部門對(duì)急診、急救工作指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，定期對(duì)急診工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估與改進(jìn)的適宜性 2．考核醫(yī)院二級(jí)臨床學(xué)科是否均能提供 24 小時(shí)綜合急診服務(wù)。 8 診療技術(shù)與科研能力與信息管理系統(tǒng)的完善 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) (1)近三年中公開發(fā)表的論文 (1SSN)、論著，學(xué)術(shù)活動(dòng)與培訓(xùn)能力。 (2)考核治療飲食的執(zhí)行情 況。 出院與出院后隨訪 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) (1)評(píng)價(jià)是否給予病人和家屬易于理解的康復(fù)或隨訪指導(dǎo) (2)考核交給出院病人的出院小結(jié)副本。 規(guī)范地進(jìn)行行動(dòng)制限 (拘束等 ) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) (1)評(píng)價(jià)行動(dòng)制限 (拘束 )的基本標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥及適用場合。 康復(fù)治療 考核與評(píng)價(jià)要 點(diǎn) (1)考核康復(fù)治療的適應(yīng)癥與適宜性。 (3)考核圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。 手術(shù)與麻醉治療 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) (1)考核實(shí)施手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)、與批準(zhǔn)制度落實(shí)情況。 (5)考核病房使用藥品的情況。 (3)考核觀察用藥的過程，監(jiān)測(cè)用藥效 果包括觀察和記錄所有的不良反應(yīng)。 臨床藥物治療 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) (1)評(píng)價(jià)臨床藥物規(guī)范化管理制度。 (2)考核住院診療計(jì)劃的適宜性。 6，考核對(duì)新成員及外來短期工作人員的技術(shù)準(zhǔn)入管理。 4．考核是否具有與開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及其實(shí)際技術(shù)能力、是否配置了相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，以及確保病人安全的 應(yīng)急預(yù)案的文字記錄。 2．考核醫(yī)院對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度的落實(shí)情況。 6．考核質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、有效，有監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析，并能促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。 4．考核《臨床診療常規(guī)》、《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》實(shí)施情況。 2．考核質(zhì)量管理與改進(jìn)核心制度落實(shí)情況，重點(diǎn)是依據(jù)制度來評(píng)價(jià)、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)的落實(shí)程度，以及對(duì)所發(fā)現(xiàn)問題解決的反應(yīng)性。 4．考 核相關(guān)負(fù)責(zé)人及責(zé)任人履行質(zhì)量管理與改進(jìn)職責(zé)的情況。 2．評(píng)價(jià)醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織 (如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì) )工作開展情況。 6 本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進(jìn)的全過程活動(dòng)，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面： 1．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與