【正文】 健康檢查技術服務記錄冊縣級服務機構(gòu)： 省 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)級服務機構(gòu)： 省 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 表 基礎信息丈夫姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度 身份證號碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè) □ 農(nóng)民 工人 服務業(yè) 經(jīng)商 家務 教師公務員職員 其他 戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居）戶口性質(zhì) □ 農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者） 非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度 身份證號碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè) □ 農(nóng)民 工人 服務業(yè) 經(jīng)商 家務 教師公務員職員 其他 戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居）戶口性質(zhì) □ 農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者） 非農(nóng)業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居） 郵編 結(jié)婚時間 聯(lián)系電話 填寫日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 表 孕前檢查表（妻子）一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇 □甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病梅毒衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名 是否有以下婦科疾?。啥噙x）□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他 用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱 是否注射過疫苗（可多選）□否□風疹疫苗□乙肝疫苗□其他 現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他 避孕措施持續(xù)使用時間： 月目前終止避孕者原避孕措施停用時間 年 月孕育史初潮年齡 歲 末次月經(jīng) 年 月 日月經(jīng)周期是否規(guī)律 □否 □是（經(jīng)期 天 周期 天）月經(jīng)量 □多 □中 □少 痛 經(jīng) □無 □輕 □重是否曾經(jīng)懷孕□無□有：懷孕 次 活產(chǎn) 次 （足月活產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次）是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選）□無□死胎死產(chǎn) 次□自然流產(chǎn) 次□人工流產(chǎn) 次是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）□無□是，病種 詳細情況 現(xiàn)有子女數(shù) 人 子女身體狀況 □健康 □疾病,注明具體病名 家族史夫妻是否近親結(jié)婚□無□是，請注明何種血緣關系 祖父母外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關系 家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□無□地中海貧血□白化病□血友病□缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□聽力障礙（歲以內(nèi)發(fā)生）□視力障礙（歲以內(nèi)發(fā)生）□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷 患者與本人關系 飲食營養(yǎng)、生活習慣、環(huán)境毒害物接觸是否進食肉、蛋類 □否 □是是否厭食蔬菜 □否 □是是否有食用生肉嗜好 □否 □是是否吸煙 □否 □是（每天 支）是否存在被動吸煙 □否 □偶爾 □經(jīng)常（平均每天被動吸煙時間： 分鐘）是否飲酒 □否 □偶爾 □經(jīng)常（每天 ）是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱 ）是否口臭 □否 □是是否牙齦出血 □否 □是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他 社會心理因素是否感到生活工作壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大與親友、同事的關系是否緊張 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大是否感到經(jīng)濟壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大是否做好懷孕準備 □否 □是其 他（請描述） 詢問日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 體格檢查身高 體重 體重指數(shù) 心率 次分 血壓 □精神狀態(tài) 正常異常（請描述 ）□智力 正常 異常（打√）(□常識 □判斷 □記憶 □計算）□五官 正常 異常 □特殊體態(tài)正常 異常 □特殊面容 正常 異常 □皮膚毛發(fā) 正常 異常 □甲狀腺 正常 異常 □肺部 正常 異常 □心臟節(jié)律是否整齊 是 否 □心臟雜音 無 有 □肝、脾 未觸及 觸及 □四肢脊柱 正常 異常 其他（請描述） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 第二性征 □陰毛 正常 異常 □乳房 正常 異常 婦科檢查 □外陰 未見異常 異常 □陰道 未見異常 異常 □分泌物 正常 異常 □宮頸 光滑 異常 子宮 □大小 正常 大 小 □活動 好 差 □包塊 無 有 □雙側(cè)附件 未見異常 異常 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 臨床檢驗（檢驗報告附后）白帶檢查 □線索細胞 陰性 陽性 可疑 □念珠菌感染 陰性 陽性 可疑□滴蟲感染 陰性 陽性 可疑 □清潔度 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ □胺臭味實驗 陰性 陽性 □值 ≥□淋球菌篩查 陰性 陽性 可疑 □ 沙眼衣原體篩查 陰性 陽性 可疑血細胞分析 □尿液常規(guī)檢查 未見異常 異常 血型 □ 型 型 型 型 □ 陽性 陰性血糖 乙肝血清學檢查 陰性 陽性 可疑□ □ □ □ □肝腎功能檢測 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（） 肌酐（） 甲狀腺功能檢測促甲狀腺激素（） □風疹病毒 陰性 陽性 可疑 □梅毒螺旋體篩查 陰性 陽性 可疑□巨細胞病毒 陰性 陽性 可疑 □