出生缺陷實(shí)施計(jì)劃方案-文庫吧資料
2025-04-28 22:55本頁面
【正文】 聯(lián)系電話____________ 孕次 產(chǎn)次 常住地□ 家庭年人均收入（元） □ 1.＜1000 ～ ～ ～ ～ 文化程度 □ 、中專 缺陷兒情況出生日期 年 月 日胎齡 周 體重 克胎數(shù) □若雙胎或三胎及以上，請(qǐng)圈 □性別 □ 結(jié)局 □ 診斷為出生缺陷后治療性引產(chǎn) □ 診斷依據(jù) （AFP、HCG、其他 ） □畸形確診時(shí)間 （孕 周） □出生缺陷診斷01無腦畸形（Q00）…………………………………………□02脊柱裂（Q05）……………………………………………□03腦彭出（Q01）……………………………………………□04先天性腦積水（Q03）……………………………………□05腭裂（Q35） 左 右……………………………………□06唇裂（Q36） 左 右……………………………………□07唇裂合并腭裂（Q37） 左 右…………………………□08小耳（包括無耳）（,） 左 右………… □09外耳其他畸形（小耳、無耳除外）（Q17） 左 右…□10食道閉鎖或狹窄（Q39）…………………………………□11直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛）（Q42） ……………□12尿道下裂（Q54）…………………………………………□13膀胱外翻（）………………………………………□14馬蹄內(nèi)翻足（） 左 右………………………… □15多指 （Q69） 左 右………………………………… □多趾 （Q69） 左 右……………………………………□16并指（Q70） 左 右……………………………………□并趾（Q70） 左 右……………………………………□17肢體短縮[包括缺指（趾）、裂手（足）]上肢（Q71） 左 右………………………………… □下肢（Q72） 左 右………………………………… □18先天性膈疝（）……………………………………□19臍膨出（）…………………………………………□20腹裂（）……………………………………………□21聯(lián)體雙胎（）………………………………………□22唐氏綜合征（21三體綜合征） （Q90）………………□23先天性心臟?。≦2026）……………………………… □ 寫明類型： 24其他（寫明病名并詳細(xì)描述）………………………… □孕早期情況患 病服 藥接觸其他有害因素發(fā)燒（＞38℃）病毒感染（類型： ）糖尿病其他：磺胺類（名稱：
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