【正文】 … □23先天性心臟?。愋停?4其他（寫明病名或詳細(xì)描述）…………………………□孕早期情況患 病服 藥接觸其他有害因素發(fā)燒（＞38℃）病毒感染（類型： ）糖尿病其他：磺胺類（名稱： ）抗生素（名稱： ）避孕藥（名稱： ）鎮(zhèn)靜藥（名稱： ）其他： 飲酒（劑量： ）農(nóng)藥（名稱： ）射線（類型： ）化學(xué)制劑（名稱： ）其他：家庭史產(chǎn)婦異常生育史： 例 例 例 （缺陷名： 、 、 ）家 庭 遺 傳 史：缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 近 親 婚 配 史： （關(guān)系 ）填 表 人： 職稱： 填表日期： 年 月 日醫(yī)院審表人： 職稱： 審表日期： 年 月 日省級審表人： 職稱： 審表日期： 年 月 日填報說明：?？?cè)丝跀?shù)、1～4歲兒童數(shù)為年報。、年報。不包括戶口在監(jiān)測地區(qū)但離開本地1年以上者。0l痢疾02敗血癥03麻疹04結(jié)核05其他傳染病和寄生蟲病06白血病07其他腫瘤08腦膜炎09其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病10肺炎11其他呼吸系統(tǒng)疾病12腹瀉13其他消化系統(tǒng)疾病14先天性心臟病15神經(jīng)管畸形16先天愚型17其他先天異常18早產(chǎn)或低出生體重19出生窒息20新生兒破傷風(fēng)2l新生兒硬腫癥22顱內(nèi)出血23其他新生兒病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病31血液及造血器官疾病32循環(huán)系統(tǒng)疾病33泌尿系統(tǒng)疾病34其他35診斷不明（十）0～4歲兒童死亡監(jiān)測表表 號：衛(wèi)統(tǒng)431表制表機關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2010]5號有效期至：2012年 200 年 季 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 區(qū)縣監(jiān)測街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))總?cè)丝跀?shù) 1～4歲兒童數(shù) 監(jiān)測街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))本 地 戶 口非 本 地 戶 口總 計其中：非本地戶口居住1年以上活產(chǎn)數(shù)04歲死亡數(shù)活產(chǎn)數(shù)04歲死亡數(shù)活產(chǎn)數(shù)04歲死亡數(shù)男女合計0歲14歲合計男女合計0歲14歲04歲男女合計0歲14歲合計小計內(nèi)：新生兒小計內(nèi)：新生兒小計內(nèi)：新生兒填卡單位 填卡人 日期 填報說明： ，統(tǒng)計范圍為戶籍和非戶籍人口中0～4歲兒童。報送方式為網(wǎng)絡(luò)報告。 。(九)兒童死亡報告卡表 號：衛(wèi)統(tǒng)43表制表機關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2010]5號有效期至：2012年 區(qū)縣□□□□□□□編 號 □□□□□□□□住址 鄉(xiāng)（區(qū)） 街道（村） 父親姓名 母親姓名 患兒姓名 聯(lián)系電話 （1）本地戶口 （2）非本地戶口（3）非本地戶口居住1年以上 □性別： □年月日出生日期出生體重 克（1）測量 （2）估計 □孕周 周出生地點：（1） ?。ㄊ校┽t(yī)院（2） 區(qū)縣醫(yī)院（3） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（4） 村（診所）衛(wèi)生室（5） 途中（6） 家中 □年月日死亡日期死亡年齡 歲 月 天死亡診斷 死因分類 □□死亡地點：（1）醫(yī)院 （2）途中（3）家中 □死前治療：（1）住院 （2）門診（3）未治療 □診斷級別：（1）?。ㄊ校?）區(qū)縣（3）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（4）村（診斷）（5）未就醫(yī) □未治療或未就醫(yī)主要原因：（單選）（1）經(jīng)濟困難（2）交通不便（3）來不及送醫(yī)院（4）家長認(rèn)為病情不嚴(yán)重（5）風(fēng)俗習(xí)慣（6）其他（請注明） □死因診斷依據(jù)：（1）病理尸檢（2）臨床（3）死后推斷 □填卡單位 填卡人 日期 填報說明：、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)填寫上報。年報統(tǒng)計起止時間為前一年10月1日至本年度9月30日。年報表填寫(1)和(6)欄全年數(shù)。01 流產(chǎn) 12 子宮內(nèi)翻 23 靜脈血栓形成及肺栓塞癥 34 缺鐵性貧血02 異位妊娠 13 羊水栓賽 24 肺結(jié)核 35 再生障礙性貧血03 妊娠劇吐 14 產(chǎn)褥感染 25 肺炎 36 其他血液病 04 死胎 15 產(chǎn)褥中暑 26 支氣管哮喘 37 妊娠合并糖尿病05 妊娠期高血壓疾病 16 產(chǎn)褥期抑郁癥 27 急、慢性病毒性肝炎 38 妊娠合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病06 前置胎盤 17 晚期產(chǎn)后出血 28 特發(fā)性脂肪肝 39 妊娠合并急、慢性腎炎07 胎盤早剝 18 其他產(chǎn)科原因 29 肝硬化 40 腎病綜合癥08 產(chǎn)后宮縮乏力 19 風(fēng)濕性心臟病 30 各類膽道系統(tǒng)疾病 41 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡09 胎盤滯留 20 先天性心臟病 31 各類胰腺炎 42 獲得性免疫缺陷性綜合癥10 軟產(chǎn)道裂傷 21 其他心臟病 32 蛛網(wǎng)膜下腔出血 43 妊娠合并各系統(tǒng)惡性腫瘤11 子宮破裂 22 慢性高血壓 33 癲癇 44 其他疾病（八）監(jiān)測點活產(chǎn)數(shù)和孕產(chǎn)婦死亡季報表表 號：衛(wèi)統(tǒng)421表制表機關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2010]5號有效期至：2012年 200 年 季 ___ __?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 編 號區(qū)縣/街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))本地戶口非本地戶口總?cè)丝跀?shù)15～49歲育齡婦女?dāng)?shù)活產(chǎn)數(shù)死亡數(shù)活產(chǎn)數(shù)死亡數(shù)(1)(2)(3)(4)(5)(6)填寫單位 填表人 填報說明：。報送方式為網(wǎng)絡(luò)直報。表 號：衛(wèi)統(tǒng) 42表制表機關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2010]5號有效期至：2012年（七）孕產(chǎn)婦死亡報告卡 20 年 季 編號：□□□□□□□□ 常住址 省 市 區(qū)縣姓名 暫住址 省 市 區(qū)縣 聯(lián)系電話： 戶口 □ 計劃內(nèi)外 □ 年齡 □□民族 □ 文化程度 □ 家庭年人均收入（元） □ ～2000元～40000元 ～8000元居住地區(qū) □ 孕產(chǎn)次 孕次 □□產(chǎn)次 □□人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次 □□末次月經(jīng) 年月日 分娩時間 年月日時死亡時間 年月日時分娩地點 □(地、市)級醫(yī)院 (鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院 死亡地點 □(地、市)級醫(yī)院 (鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院 分娩方式 □ 新法接生 □ 接生者 □ 產(chǎn)前檢查 □ 初檢孕周 □□產(chǎn)檢次數(shù) □□致死的主要疾病診斷A B C 死因診斷依據(jù) □ 死因分類 □□省級醫(yī)療保健機構(gòu)評審結(jié)果 □