【正文】 透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。血液透析中肌肉痙攣的處理規(guī)范肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發(fā)生于透析后半時段，多見于下肢。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。選用質(zhì)量好的透析器。（三）防治措施：單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。復(fù)用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。（二）臨床表現(xiàn)：A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡；B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（三）防治措施：發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修；加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；加強復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預(yù)沖。（四）應(yīng)急處理程序示意圖： 發(fā)生心力衰竭 ↓ ↓協(xié)助患者取半臥位或坐位， 通知醫(yī)生兩腿下垂，以減少回心血量， ↓ 注意防止墜床 向患者做好解釋工作，使患者安靜更換來，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量 ↓ ↓高流量吸氧，必要時 給予單純超濾，排除體內(nèi)過多水分，給予20~30%酒精濕化 控制血流量為150~200ml/min ↓ 根據(jù)醫(yī)囑給予強心劑和血管擴張藥 ↓ 密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減慢、咳嗽有無好轉(zhuǎn)等 ↓ 加強對患者的宣教，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測血壓透 析 中 溶 血（一）發(fā)生原因：透析液溫度高于43℃；透析液鈉濃度過低；血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機械性損傷；消毒液殘留；透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（三）防治措施：嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進行充分透析；藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑等；加強宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；改變透析方式，對特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。（四）處理應(yīng)急程序示意圖：血透中發(fā)生失衡綜合征 ↓ 安慰患者，避免患者過度緊張 ↓ 減慢血流速或縮短透析時間 ↓ 重度患者立即終止透析↓ 輕者去枕平臥偏向一側(cè) ↓補充高滲鈉或高滲糖水減輕腦水腫 透析中的高血壓（一）發(fā)生原因：由于患者對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；失衡綜合癥、硬水綜合癥；水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重；降壓藥在透析過程中被透出；腎素依賴型高血壓；透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。咽峽炎以及溶血是胸痛潛在因素，應(yīng)予相應(yīng)處理。處理可用降低血流量、降低透析液鈉濃度，不能耐受可服止痛劑。頭 痛為常見并發(fā)癥，原因未明，可能與失衡綜合征有關(guān)。惡心與嘔吐（一）病因透析患者中10%以上并發(fā)惡心、嘔吐，病因多樣，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。（三）防治措施吸氧大多有效，對于CO2潴留的患者應(yīng)予面罩吸氧。醋酸鹽對心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導(dǎo)致低氧血癥。透析相關(guān)性低氧血癥（一）病因肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。（三）防治措施立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，溶解的血高鉀，不能回輸，明確原因，更換透析器、管路或透析機開始透析；對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等；并予吸氧支持治療，如貧血較重，應(yīng)輸新鮮血液。少量溶血不易發(fā)現(xiàn)，但貧血會逐漸加重。大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡。異型輸血。主要是配方或比例泵失誤所致。透析液溫度過高，溫度40~50℃溶血可延遲幾小時至48小時發(fā)生，超過51℃可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，一般是因恒溫器失靈。治療最后改為腹透，仍采取血透至少出血后7~10天內(nèi)不用肝素抗凝。失衡綜合癥較少見于維持性血液透析者，頭痛在透析后不久消失，硬膜下血腫引起的頭痛較劇烈，呈持續(xù)性。（二）硬膜下出血病因發(fā)生于3%血液透析患者，易患因素包括頭外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦水腫。腦出血為維持性血透患者最主要死因之一。顱 內(nèi) 出 血（一）腦出血維持性血透患者腦出血的發(fā)生率明顯高于正常人，主要由于高血壓和抗凝所致。 （三）治療 透析中發(fā)生者及時停止透析，用魚精蛋白中和肝素。透析中發(fā)生者心包積液呈血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上，由于肝素應(yīng)用而引起心包腔出血。 心 包 填 塞 （一）概述心包填塞是指心包腔內(nèi)液體迅速大量增加，以致腔內(nèi)壓力迅速上升，心臟受壓導(dǎo)致回心血量下降，心排出量減少，甚至血壓下降。（2）、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用β受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。（三）防治措施去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時。心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從而引起心律失常。合并心力衰竭服用洋地黃類藥物者更易引起室性心律失常。高溫發(fā)熱患者予低溫透析，寒戰(zhàn)時可調(diào)高透析液溫度，寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓，需及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）防治措施致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱需改進透析器和管路的沖洗、消毒方法，水處理系統(tǒng)定期反沖和消毒，小劑量應(yīng)用退熱劑和糖皮質(zhì)激素。（二）臨床表現(xiàn)致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱一般透析前體溫正常，透析開始后1~2小時出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、震顫、體溫38℃左右，也有超過39℃，持續(xù)2~4小時消退，血常規(guī)白血病與中性粒細(xì)胞均不升高，血培養(yǎng)陰性。發(fā) 熱（一）病因致熱源反應(yīng) 透析器等復(fù)用過程中處理不嚴(yán)，致熱源進入體內(nèi)而發(fā)熱?？稍囉貌煌耐肝銎?。治療吸氧，預(yù)防心肌缺血、心絞痛發(fā)生，癥狀通常1小時后減輕，可不終止透析。癥狀最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，癥狀可發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘，也可于1小時或更長時間后出現(xiàn)。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。改用α射線和蒸汽消毒透析器。病情嚴(yán)重時心、肺功能支持，并根據(jù)病情靜脈注射腎上腺素、抗組胺藥物及類固醇等藥物。嚴(yán)重者呼吸困難、心跳驟停，甚至死亡。較輕者可能只表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、瘺管局部或全身發(fā)熱等癥狀。（6）、補體激活。（4）、透析器復(fù)用。（2）、與AN69膜相關(guān)的反應(yīng)，被認(rèn)為是由緩激肽系統(tǒng)介導(dǎo)的。而相似的反應(yīng)在復(fù)用的透析器也時有發(fā)生，故目前統(tǒng)稱為透析器反應(yīng)。左卡尼汀靜注。預(yù)防透析低血壓，采用可調(diào)鈉透析。使用低鈉透析液。肌肉痛性痙攣（一）病因低血壓。適當(dāng)提高透析液鈉濃度（140~145mmol/L）和葡萄糖濃度（2g/L），不宜用大面積透析器和高效透析器。合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長過快、過多。（三）臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。透析時血中尿素迅速下降，由于血腦脊液屏障的存在，腦實質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引發(fā)腦水腫和腦脊液壓力升高。%~20%，常發(fā)生于急性腎功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐較高，初次或誘導(dǎo)透析或透析間期過長的慢性腎衰患者，由于使用大面積透析器、血流速度大、透析時間過長、超濾太快所致。維持或增加周圍血管阻力：低溫（35℃）透析；合理應(yīng)用降壓藥。防止超濾過多過快：嚴(yán)格限制鈉水?dāng)z入量，限制透析期間體重增長；及時修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。嚴(yán)密觀察病情變化。吸氧。（三）處理如呼吸功能允許，置患者頭低腳高位。不常見原因，如心包填塞。心臟病變：心室肥厚及收縮或舒張功能不全；心包積液。透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有鈉、鈣離子濃度、堿基醋酸鹽的影響；透析液溫度，低溫透析可減少低血壓的發(fā)生；透析過程中進餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。滲透壓降低：溶質(zhì)清除過快；透析液鈉濃度過低。發(fā)生凝血后應(yīng)及時更換透析器及管路。應(yīng)在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。（三）處理：少量漏血，可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回體內(nèi)，管路和透析器凝血（一）原因因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。透析器破膜漏血（一）原因：壓力過大，透析器腐蝕。（二）癥狀：溫度40~50℃溶血可延遲幾小時至48小時發(fā)生，超過51℃可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，患者死于高血鉀。 治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。 使用激素減少腦水腫。 進入的氣體量大而影響心臟排血時，可行右心室穿刺抽氣；此時禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管和左心室。右側(cè)臥位：肺毛細(xì)血管床急性肺動脈高壓部分達(dá)左心室和體循環(huán)系統(tǒng)動脈栓塞心律失常等。 小量：無癥狀 進入動脈： 栓塞腦血管和冠狀動脈，致命性損害。（三）癥狀 急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、氣喘和發(fā)紺，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、死亡。 進入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈，則可以發(fā)生空氣栓塞。用空氣回血操作失誤。 管道連接不嚴(yán)。空 氣 栓 塞 （一）概念：空氣進入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命性危險，是嚴(yán)重的透析事故。鋁、銅等重金屬離子進入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來水中存在的消毒劑（如氯胺），可引起急性溶血。（2）處理：更換透析用水及透析液，繼續(xù)透析。高鈣、高鎂（1）癥狀：硬水綜合征。高鉀血癥（1）癥狀：心前區(qū)不適，心率減慢，血壓下降，四肢麻木，心電圖高尖T波，心律失常。低鈉血癥（1）癥狀：血漿滲透壓下降（低于120mOsm），導(dǎo)致急性溶血、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成葡萄酒色。高鈉血癥 （1）癥狀：高鈉血癥導(dǎo)致血漿滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)脫水，患者出現(xiàn)干咳、頭痛、惡心、嘔吐、痙攣、肺水腫、心