【正文】 支 　　 支日飲酒量 兩 兩 兩 兩運(yùn) 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次輔助檢查（不是必填項(xiàng)）空腹血糖值* mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L高密度脂蛋白* mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L低密度脂蛋白* mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L甘油三酯* mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L膽固醇* mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L心電圖*心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)*心臟彩超*冠狀動脈造影*心肌酶（u/L）*全部未非必選項(xiàng)，建議合并表格單元，否者表單過于大服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □非藥物治療措施特殊治療1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4無 □1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4無 □1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4無 □1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4無 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別康復(fù)指導(dǎo)飲食：1是 2否□運(yùn)動：1是2否□戒煙：1是 2否□限酒：1是 2否□急救：1是2否□飲食：1是 2否□運(yùn)動：1是2否□戒煙：1是 2否□限酒：1是 2否□急救：1是2否□飲食：1是 2否□運(yùn)動：1是2否□戒煙：1是 2否□限酒：1是 2否□急救：1是2否□飲食：1是 2否□運(yùn)動：1是2否□戒煙：1是 2否□限酒：1是 2否□急救：1是2否□下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名腦卒中高危人群篩查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 建檔日期：□□□□年□□月□□日篩查員: （聯(lián)系電話： ）質(zhì)控員: （聯(lián)系電話： ） 姓名 性別: 男 女 年齡: 歲 住址: 聯(lián)系電話: 1高血壓?。ㄑ獕骸?40/90 mmHg或正在服用降壓藥）：□有 □無2血脂異常（甘油三脂≥ /L，或總膽固醇≥ /L ,或低密度脂蛋白膽固醇LDL≥ /L，或高密度脂蛋白膽固醇HDL) ： □有□無 □未知3糖尿?。骸跤? □無4心房顫動（房顫）：□有 □無5吸煙史： □有 □無6明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）： □是 □否身高: □□□cm 體重: □□□. □ kg BMI: □□.□ kg/m2 7運(yùn)動缺乏或輕體力勞動者 (運(yùn)動次數(shù)3次/周且30分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動視為有運(yùn)動)：□是 □否8腦卒中家族史□有 □無Ⅰ既往腦卒中： □有 □無Ⅱ既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） □有 □無初篩結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)分級□腦卒中□TIA□n≥3高?！踔形！醯臀９芾矸旨墢?qiáng)化管理規(guī)范化管理健康管理注:腦卒中高危、中危、低危人群的判定。3心肌梗死健康體檢表姓名： 編號□□□□□□□□體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分）3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　2已戒煙　　　 3吸煙 　 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天□ 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲□ 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 □飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 ５其他 □/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 物理因素 防護(hù)措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 其他 防護(hù)措施1無 2有 □□□□□臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見□運(yùn)動功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動作□查體 眼 底*1正常 2異常 □ 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4 發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 □鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 □淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 □ 肺桶狀胸：1否　　2是□呼吸音：1正常 2異常 □羅 音：1無 　 2干羅音 3濕羅音 4其他 □心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 □□腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 □□□□□下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 　 □足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 □肛門指診*1未及異常 2 觸痛　 3包塊　 4前列腺異常 5其他 　　 □乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 □/□/□/□婦科*外陰1未見異常 2異常 □陰道1未見異常 2異常 □宮頸1未見異常 2異常 □宮體1未見異常 2異常 □附件1未見異常 2異常 □其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L 白細(xì)胞_______109/L 血小板______109/L 其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心電圖*1正常 2異常 □尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性　　　 □糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmo