【正文】 會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診必須規(guī)范填寫(xiě)申請(qǐng)單，主要內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請(qǐng)求會(huì)診的目的，急會(huì)診必須注明請(qǐng)求會(huì)診時(shí)間（具體到時(shí)分）。疑難危重病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論的時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。出院前的最后一次病程記錄，必須對(duì)病人住院全過(guò)程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時(shí)的簡(jiǎn)要病情、主要檢查及診治過(guò)程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。除此以外，自己還要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病程錄。三、病程錄首次病錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時(shí)間、結(jié)果。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書(shū)寫(xiě)入院錄，且本院上級(jí)醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。二、入院錄新來(lái)院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成規(guī)定的大病案的書(shū)寫(xiě)，經(jīng)考核合格后方能書(shū)寫(xiě)入院錄。按ICD—10編碼及其他要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得漏填。六、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)匯報(bào)，積極組織搶救和診治。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)應(yīng)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。四、值班醫(yī)師應(yīng)常規(guī)巡查重點(diǎn)病人，及時(shí)了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。遇有疑難問(wèn)題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。新病人必須第一時(shí)間處理。值班醫(yī)師若有急事（會(huì)診、出診、其他病區(qū)查房）需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。一線班由住院以上醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。與新生兒科接診醫(yī)生做好病情交班工作。七、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患兒應(yīng)置于轉(zhuǎn)運(yùn)溫箱中，并妥善固定； 必要時(shí)接好氧管或呼吸機(jī)，調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)； 接好監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度；接好推注泵，控制好輸液速度；注意 處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的意外情況如：氣管插管脫出、堵管、氣胸，病情惡化等。轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇和穩(wěn)定對(duì)于患兒安全至關(guān)重要。六、轉(zhuǎn)運(yùn)全程要沉著冷靜，防止忙中出錯(cuò)。五、出診醫(yī)生到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后，與當(dāng)?shù)刂蛋噌t(yī)生詳細(xì)床邊交接班，認(rèn)真查體，詳閱病歷及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，對(duì)患兒的病情及途中可能發(fā)生的變化做到心中有數(shù)，對(duì)病情不穩(wěn)定的患兒進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。特殊情況下不能及時(shí)出診，相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)與對(duì)方溝通，由對(duì)方?jīng)Q定是否堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)運(yùn)。三、正常情況下接到轉(zhuǎn)診要求后5分鐘內(nèi)出診。然后通知出診醫(yī)生和急診科護(hù)士，由急診科護(hù)士通知司機(jī)。 九、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度 一、新生兒科二線值班醫(yī)生、急診科有經(jīng)驗(yàn)的值班護(hù)士及值班司機(jī)組成本院新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)小組，負(fù)責(zé)各下級(jí)醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)診工作。注意檢查過(guò)程中的保暖工作及突發(fā)意外的發(fā)生。，下午4點(diǎn)集中收集申請(qǐng)單通知放射科醫(yī)生，危重患兒須緊急行床邊X線檢查時(shí)，隨時(shí)電話通知放射科X線值班醫(yī)生。，盡量配合放射科醫(yī)生工作。，應(yīng)行床邊X線檢查。，申請(qǐng)單必須規(guī)范，并盡可能詳細(xì)提供病史及體格檢查及參考診斷。注意檢查過(guò)程中的保暖工作及突發(fā)意外的發(fā)生。，電話通知B超室值班醫(yī)生。，申請(qǐng)單必須規(guī)范，并盡可能詳細(xì)提供病史及體格檢查及參考診斷。兩科共同管理的死亡病例，在死亡討論時(shí)須兩科醫(yī)生一起參與，從各自專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是分析討論，尋找出應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。外科患兒術(shù)后在新生兒病房由新生兒科醫(yī)生和外科醫(yī)生共同管理，各司其職，共同完成患兒的康復(fù)工作；外科醫(yī)師每天至少一次巡視患兒，并書(shū)寫(xiě)病程記錄。懷疑外科疾病患兒可開(kāi)會(huì)診單，請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，記錄外科醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)。搶救時(shí)，可按規(guī)定在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)記錄，并做好各種總結(jié)工作。七、做好各種文字記錄工作。對(duì)于病?；純?，即使簽署病危通知單。在危重病人的搶救過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。四、為保證搶救工作的順利進(jìn)行，搶救器材及藥品力求齊全、完備，要定人保管、定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定期檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充。接診、收治危重病人后，首診醫(yī)師應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，就地進(jìn)行必要搶救措施，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，嚴(yán)禁在病人生命體征未穩(wěn)定前自行離去。凡涉及法律事務(wù)、傳染病防治及醫(yī)療糾紛的需報(bào)告相關(guān)職能科室。二、搶救工作一般由科主任負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和指揮，特殊情況下由在場(chǎng)的本科最高職稱醫(yī)護(hù)人員組織協(xié)調(diào)，由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)生和護(hù)士參加搶救工作。會(huì)診主持人要認(rèn)真總結(jié)會(huì)診意見(jiàn)并組織實(shí)施。八、科內(nèi)、院內(nèi)或院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前準(zhǔn)備工作，詳細(xì)介紹病史和診治經(jīng)過(guò)。外出會(huì)診人員除對(duì)方指定外，應(yīng)由科主任安排，原則上為副主任醫(yī)師以上人員。嚴(yán)禁擅自邀請(qǐng)?jiān)和馊藛T來(lái)科室會(huì)診。科主任或其指定人員主持會(huì)診。六、本科一時(shí)難以診治的疑難危重病例或家屬要求外院會(huì)診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，科主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批登記加蓋公章后由醫(yī)務(wù)科或科室與有關(guān)專家取得聯(lián)系。一般由科主任或其指定的人員主持，醫(yī)務(wù)科及相關(guān)專家參加。五、疑難病例或病情危重、復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué)科，可申請(qǐng)全院大會(huì)診。四、需急會(huì)診的病人，會(huì)診單上應(yīng)注明“急”和申請(qǐng)會(huì)診具體時(shí)間。由主管上級(jí)醫(yī)師或科主任同意、簽字后送到相關(guān)科室。 六、新生兒科病房會(huì)診制度 一、凡遇疑難復(fù)雜病例，或有合并癥的病例，要及時(shí)報(bào)告主管上級(jí)醫(yī)師或科主任，以及時(shí)組織科內(nèi)的會(huì)診討論。重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。討論要求（1）、在本科死亡的病例由本科室進(jìn)行死亡病例討論。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及診療措施、搶救過(guò)程并提出自己的分析意見(jiàn)，參加人對(duì)病情、治療措施、死因、可能存在的問(wèn)題等作出分析。參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)護(hù)士、醫(yī)務(wù)科、主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)及相關(guān)科室人員或相關(guān)專家參加，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。討論記錄?yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。上級(jí)醫(yī)師查房批示應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。五、按教學(xué)規(guī)定定時(shí)進(jìn)行教學(xué)查房或黃昏巡視，由住院醫(yī)師以上人員查房，實(shí)習(xí)同學(xué)參加，按教學(xué)實(shí)習(xí)要求進(jìn)行。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反應(yīng)；了解病人病情變化；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。四、查房?jī)?nèi)容：科主任、主（副）任醫(yī)師查房：要解決疑難病例的診治；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)；進(jìn)行必要的診治分析和教學(xué)講解。經(jīng)治住院醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷和當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。三、查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告、所需用的檢查器械等?？浦魅尾榉棵恐?—2次，主任（副）醫(yī)師查房每周2—4次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房?jī)纱?。住院醫(yī)師期間參加本科、普通兒科病房、兒科門(mén)診及輔助科室的輪轉(zhuǎn)，每年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后須進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作小結(jié)，交本科上級(jí)醫(yī)師簽署意見(jiàn)后交科室保管，作為晉升時(shí)參考。如因交接班不嚴(yán)而發(fā)生差錯(cuò)事故，要追究責(zé)任。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，指導(dǎo)或親自操作各種重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，如發(fā)生差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并主動(dòng)登記。住院醫(yī)師對(duì)所管病員全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對(duì)需要特殊觀察的重癥病人除書(shū)面交班外，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。及時(shí)檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄、病程錄及其他各項(xiàng)記錄，及時(shí)完成出院病案小結(jié)并將病案整理編號(hào)交上級(jí)醫(yī)師審查。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)病員進(jìn)行檢查，診斷及治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑，并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，每日巡視病人至少2次，對(duì)危重癥病人應(yīng)多次巡視并做好記錄?？傋≡横t(yī)師工作結(jié)束，做個(gè)人小結(jié)、業(yè)務(wù)上初步達(dá)到主治醫(yī)師水平。負(fù)責(zé)排班及，負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)生考勤及周六、周日及節(jié)假日加班，安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。協(xié)助科主任和主治醫(yī)師