【正文】 預(yù)后判斷提供重要的信息。保留性功能的手術(shù)在術(shù)中應(yīng)以保持腫瘤根治效果為前提，術(shù)后需嚴密隨訪。對于選擇原位新膀胱作為尿流改道的患者，盡可能保留支配尿道的自主神經(jīng)有助于改善術(shù)后尿控。對于性功能要求高的較年輕男性患者，若腫瘤局限、前列腺、前列腺尿道部及膀胱頸部無任何腫瘤，可選擇保留性功能的膀胱切除術(shù)（）；女性保留神經(jīng)血管束及子宮、陰道。.根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍 經(jīng)典的根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、部分陰道前璧、附件。除有嚴重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾?。┎荒苣褪苁中g(shù)者外，有以上指征者，可選擇行挽救性膀胱切除術(shù)。 挽救性（姑息性）膀胱切除術(shù)的指征：非手術(shù)治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)。④腺癌、鱗癌等病理類型；和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及高危非肌層浸潤性膀胱癌（高級別）腫瘤。②治療無效的；高危非肌層浸潤性膀胱癌（高級別）腫瘤；卡介苗難治性膀胱癌。研究證實術(shù)前新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除，可進一步提高膀胱尿路上皮癌患者的生存率。肌層浸潤性膀胱癌治療流程（圖）。其中胸部、腹部和盆腔和（或）檢查是的分期及了解上尿路情況最重要的檢查手段之一。.對小 患者，門診進行復(fù)發(fā)小乳頭狀腫瘤的電灼是可行的和安全的。.病理報告應(yīng)明確腫瘤部位、腫瘤分級、腫瘤浸潤深度、是否存在、逼尿肌成分、否侵犯淋巴管。.尿道前列腺部的患者，可選擇經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和膀胱灌注。.首次手術(shù)腫瘤切除不完全、標本內(nèi)無肌層、高級別腫瘤、期腫瘤，推薦術(shù)后 周再次，需切除原腫瘤基底部位。.若有設(shè)備，術(shù)中可選擇采用熒光膀胱鏡或膀胱鏡，提高或微小病灶診斷率。對并發(fā)膀胱；多和（或）大和（或）復(fù)發(fā)性；與前列腺尿道、尿路上皮癌合并其他組織分化；淋巴管浸潤等，應(yīng)考慮行根治性膀胱切除術(shù)，若不愿意或不適合者，可行灌注治療，維持年。所有其他中?；颊?，即刻灌注化療后行維持膀胱灌注化療；也可選擇治療（誘導加周灌洗在及，個月和個月），維持年。.對低危，術(shù)后單劑量即刻膀胱灌注化療，不推薦維持膀胱灌注治療。術(shù)是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的首選治療方法。隨訪過程中，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。高?；颊咄扑]前年每個月行次尿細胞學及膀胱鏡檢查，第年開始每個月次，第 年開始每年次直到終身；高?；颊呙磕甏紊夏蚵窓z查（或檢查）。推薦所有患者在術(shù)后個月時進行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤進展迅速可適當提前。膀胱鏡檢查是患者復(fù)查時的首選的方法，檢查中若發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜可疑病變，均應(yīng)行活檢明確病理結(jié)果。若隨機活檢及上尿路檢查均陰性，建議定期復(fù)查。若隨機活檢病理為腫瘤，推薦膀胱灌注治療，若完全反應(yīng)需維持灌注；若無效或部分緩解，可選擇全膀胱切除、更換灌注藥物或臨床實驗藥物等。對于隨訪時出現(xiàn)；灌注三個月后出現(xiàn)高級別；個月時發(fā)現(xiàn)；治療中或治療后出現(xiàn)高級別的患者，考慮是卡介苗難治性膀胱癌，此類患者推薦行根治性膀胱切除。術(shù)后可更換膀胱灌注化療藥物進行重新膀胱灌注治療，也可選擇灌注，術(shù)前膀胱灌注化療對再次卡介苗灌注的療效無影響。當合并有肌層浸潤性膀胱癌時，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。約至的完全應(yīng)答者最終進展為肌肉浸潤性膀胱癌，而無應(yīng)答者占。 膀胱灌注治療的完全緩解率達到，明顯高于膀胱灌注化療（），能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率和進展率。單純無法治愈，與膀胱灌注化療相比，灌注治療完全緩解率增加，降低腫瘤進展的風險。（四）膀胱原位癌的治療膀胱原位癌（）雖屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但通常分化差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生肌層浸潤的風險高于、期膀胱癌。禁忌證：術(shù)后兩周內(nèi)；有嚴重血尿；外傷性導尿后；有癥狀的尿路感染患者。高?；颊?， 灌注治療一般采用 溶于生理鹽水中膀胱灌注，每次保留小時，次周，連續(xù)周，誘導免疫應(yīng)答；此后需維持灌注年（至少年），分別在第、個月時重復(fù)灌注 次周周以保持和強化的療效。灌注時間從周不等，最長維持灌注年，但沒有證據(jù)表明任何一種方案明顯優(yōu)于其他。目前治療一般采用周灌注誘導免疫應(yīng)答，再定期進行周的灌注強化以維持良好的免疫反應(yīng)。由于術(shù)后膀胱有開放創(chuàng)面或有肉眼血尿等，即刻灌注易引起嚴重的不良反應(yīng)，有造成結(jié)核播散風險，因此禁止術(shù)后即刻灌注，通常在術(shù)后周后開始進行膀胱腔內(nèi)灌注。對于中?；颊?，一般推薦膀胱灌注化療，部分患者可選擇 灌注治療。因此，高危，推薦膀胱灌注免疫治療。不推薦低危患者使用膀胱灌注治療。絕對適應(yīng)證：包括高危和膀胱原位癌。表 膀胱癌常用膀胱灌注化療方案藥物劑量溶媒及體積保留時間（小時）絲裂霉素 表柔比星 吡柔比星 羥基喜樹堿 吉西他濱 .卡介苗膀胱灌注治療卡介苗（）：是高危非肌層浸潤性膀胱癌后首選的輔助治療藥物。輕者在灌注間歇期可自行緩解，多飲水即可?；熕幬飸?yīng)通過導尿管灌入膀胱，并保留小時。尿液的值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關(guān)。目前，沒有證據(jù)顯示不同藥物的維持灌注化療方案療效無顯著差別，但均不推薦年以上的膀胱灌注化療。③對于高?；颊撸扑]術(shù)后膀胱灌注卡介苗（），預(yù)防復(fù)發(fā)及進展。①低?；颊咝g(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)率很低，因此即刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。因為可能增加細菌性膿毒癥甚至死亡風險，嚴禁術(shù)后早期應(yīng)用卡介苗進行膀胱灌注。因此，為預(yù)防腫瘤細胞種植，所有患者均推薦行術(shù)后即刻膀胱灌注化療，應(yīng)在術(shù)后小時內(nèi)完成膀胱灌注化療。研究顯示：例非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注絲裂霉素，復(fù)發(fā)率為，對照組為；另一項期臨床研究顯示：與對照組比，術(shù)后即刻灌注吉西他濱能使復(fù)發(fā)率降低。復(fù)發(fā)與原發(fā)腫瘤切除不完全、腫瘤細胞種植或新發(fā)腫瘤有關(guān)；部分患者會進展為肌層浸潤性膀胱癌，因此，推薦所有患者進行術(shù)后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療。對不接受膀胱切除的患者可選擇同步放化療或膀胱灌注，需將不同治療方案的優(yōu)缺點告知患者，與患者溝通討論后決定。.膀胱部分切除術(shù)由于絕大部分患者均可通過 切除，因此，除少數(shù)有足夠切緣的單發(fā)孤立性腫瘤、膀胱憩室內(nèi)腫瘤且隨機活檢未發(fā)現(xiàn)原位癌的患者，可選擇膀胱部分切除術(shù)。常用膀胱內(nèi)灌注的光敏劑包括氨基乙酰丙酸（）、氨基酮戊酸已酯（）。腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光手術(shù)的療效與相似。激光手術(shù)可以凝固、汽化切割組織，術(shù)中出血和發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的概率低。.經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光手術(shù) 應(yīng)用于臨床的激光包括μ連續(xù)激光、鈥激光、綠激光及銩激光等。對于高危患者二次電切術(shù)后病理未見腫瘤殘存，推薦膀胱灌注或灌注化療藥物。建議在基底部以活檢鉗或電切環(huán)取活檢，必要時可以進行隨機活檢。因此，目前推薦首次術(shù)后周左右行二次電切，原腫瘤部位需要再次進行切除。（）二次電切時機：首次術(shù)后間隔時間過長會影響后期灌注化療，若間隔時間過短因膀胱黏膜炎性水腫等，與殘存的腫瘤病變區(qū)分困難而影響術(shù)中判斷。因此，目前研究顯示：二次電切能發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤殘留病灶，獲得更準確的病理分期，增加無復(fù)發(fā)生存率，改善患者預(yù)后，提高治療效果。研究顯示：例期在首次電切術(shù)后周內(nèi)進行二次電切，基本相似，但能降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進展率。由于電切技術(shù)和送檢腫瘤標本質(zhì)量問題，存在病理分期偏差。.非肌層浸潤性膀胱癌二次電切電切術(shù)后，腫瘤殘余是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是重要原因之一。）尿道狹窄：手術(shù)時盡量避免損傷尿道。）術(shù)后出血：術(shù)后血尿，積極保守治療無效的患者，常需要進行內(nèi)鏡下電凝處理，除了處理原先切除的創(chuàng)面外，還需徹底檢查其余的膀胱黏膜和膀胱頸，徹底取出血塊。對于腹膜內(nèi)穿孔，建議進行開放性手術(shù)修補。）膀胱穿孔：應(yīng)分辨穿孔屬于腹膜內(nèi)還是腹膜外。根據(jù)上述研究結(jié)果，采用熒光引導下的電切或引導下，能提高腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，但能否提高患者總體療效尚有待進一步證實。分析項隨機對照研究，共例肌層非浸潤性膀胱癌采用熒光膀胱鏡引導下手術(shù)，與常規(guī)手術(shù)相比能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長首次復(fù)發(fā)時間間隔，延長無復(fù)發(fā)生存時間，提高腫瘤檢出率，但未能顯著降低進展為肌層浸潤性膀胱癌的風險。時盡量避免燒灼，以減少對標本組織的破壞。 如果腫瘤較小（小于），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱璧一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分塊切除，先切除腫瘤的突起部分、然后切除腫瘤的基底部分，切除直至露出正常的膀胱壁肌層，標本中需包含膀胱肌層成分。兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除腫瘤組織進行病理分級、分期。表 風險分組（二）手術(shù)治療.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（）及并發(fā)癥（）既是非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式，也是重要診斷方法，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，是非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方式。與復(fù)發(fā)相關(guān)的主要危險因素包括腫瘤的數(shù)量（≥個）和復(fù)發(fā)頻率（次年）；與進展相關(guān)的主要危險因素包括分期（）、分級（或高級別）和存在原位癌。和分期雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學特性有顯著不同，固有層內(nèi)血管及淋巴管豐富，因此期容易發(fā)生擴散。肌層浸潤性膀胱癌治療流程（圖）。圖 非肌層浸潤性膀胱癌治療流程 肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（ ，）、鱗狀細胞癌、腺癌、臍尿管癌等以外科手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)主要為根治性膀胱切除術(shù)；部分患者可選擇行膀胱部分切除術(shù)；期膀胱尿路上皮癌可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果的高危因素決定是否輔以術(shù)后全身化療和（或）放療。五、膀胱癌的治療原則非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（ ，）的標準治療手段首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（ ，），術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)危險決定膀胱內(nèi)灌注治療方案。.尿膀胱腫瘤標志物是一種無創(chuàng)檢查方法，對可疑尿路上皮腫瘤診斷；中、高危尿路上皮癌患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有輔助作用。.懷疑原位癌、尿脫落細胞陽性而無明確腫瘤、無黏膜異常者應(yīng)考慮隨機活檢，可選擇熒光膀胱鏡或 膀胱鏡檢查。.需詢問病史，體格檢查、超聲、泌尿系 檢查或檢查、胸部 線或胸部檢查。 腫瘤侵及前列腺、精囊、子宮或陰道 顯微鏡下可見腫瘤侵及膀胱周圍組織 腫瘤侵及淺肌層（內(nèi)側(cè)）根據(jù)腫瘤是否浸潤膀胱肌層分為非肌層浸潤性膀胱癌（ ）和肌層浸潤性膀胱癌（ ）（表）。尿路上皮癌分子分型根據(jù)、和表達情況分為基底樣型（）、管腔樣型（）和野生型樣型，與預(yù)后相關(guān)，基底樣型預(yù)后最差，野生型樣型預(yù)后最好。是另一個高表達的蛋白（）。的高級別尿路上皮癌不表達和。是另一個常用的標志物，的尿路上皮癌表達。 最特異，但是敏感度較低（）。推薦采用年及版的分級標準（表、圖）。年分級標準根據(jù)癌細胞的分化程度將膀胱癌分為高分化、中分化和低分化級，分別用 、或 、Ⅱ、Ⅲ表示 。膀胱腫瘤的惡性程度以分級（）表示。尿路上皮異型增生和浸潤性尿路上皮癌發(fā)生相關(guān)，進展的發(fā)生率為～。尿路上皮異型增生是指細胞和結(jié)構(gòu)具有腫瘤前特點，但是又達不到診斷尿路上皮原位癌的標準。的患者之前發(fā)生、或同時存在、或者后續(xù)進展為尿路上皮腫瘤。缺少間質(zhì)反應(yīng)，不浸潤固有肌層。版膀胱尿路上皮癌分類標準與版有部分變化（表、表）。膀胱癌主要包括尿路上皮（移行細胞）癌、鱗狀細胞癌和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的 以上，膀胱鱗狀細胞癌約占 ；膀胱腺癌比例。四、膀胱癌的組織病理學及分期（一）膀胱癌的組織學類型目前，膀胱腫瘤組織學分類推薦采用年《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤分類》分類標準（第版）。.診斷性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（ ，）如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性。只能通過發(fā)現(xiàn)而普通膀胱鏡未發(fā)現(xiàn)的腫瘤占。與傳統(tǒng)白光模式內(nèi)鏡相比，顯示膀胱黏膜表面微細結(jié)構(gòu)和黏膜下血管較清楚，立體感更強，有助于微小病灶的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，能提高膀胱原位癌的檢出率，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。特異度相對不高的原因與炎癥、近期膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱灌注治療等會導致假陽性結(jié)果。懷疑有膀胱原位癌或尿細胞學檢查陽性而普通膀胱鏡檢查黏膜正常時，建議選擇熒光膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查有可能引起泌尿男生殖系統(tǒng)感染、尿道及膀胱出血、尿道損傷和尿道狹窄等并發(fā)癥。原位癌、多發(fā)性癌或腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時，伴發(fā)尿道前列腺部癌的危險性增加，建議行前列腺部尿道活檢明確病理。當尿脫落細胞學檢查陽性或膀胱黏膜表現(xiàn)異常時，建議行選擇性活檢，以明確診斷和了解腫瘤范圍。若有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無盲區(qū)、相對舒適等優(yōu)點。原位癌主要依靠膀胱鏡檢查，常規(guī)影像學方法很難診斷（尿路造影、或超聲等）。迄今為止，對膀胱癌患者，沒有任何一種尿腫瘤標志物能夠取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查。其他包括：端粒酶、存活素、微衛(wèi)星分析、細胞角蛋白檢查等，在檢測膀胱癌的臨床研究中顯示了較高的敏感度，但是特異度均低于尿細胞學檢查。流式細胞分析技術(shù)可應(yīng)用于尿細胞學檢查，但臨床上不能替代常規(guī)尿細胞學檢查。尿細胞學檢查必須與膀胱鏡檢查及影像學檢查同時進行，以降低漏診率。雖然尿細胞學結(jié)果評估會受到脫落細胞少、尿路感染、結(jié)石或膀胱灌注治療等因素影響，但總體特異度超過。尿脫落細胞學檢查的敏感度約為 ，特異度約為。.尿脫