【正文】 慢性病病患者進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。隨訪同時(shí)，做好高危人群的篩查、評(píng)估和生活方式指導(dǎo)。第三個(gè)月份，入戶為本季度未接受隨訪服務(wù)的慢病患者提供隨訪服務(wù)。 隨訪工作在每季度第一個(gè)月份，由各社區(qū)慢病管理人員通過上季度預(yù)約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請(qǐng)居民到中心接受慢病季度隨訪等服務(wù)。對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 社區(qū)服務(wù)站 ：通過入戶走訪、門診就醫(yī)、健康體檢、簽約服務(wù)等機(jī)會(huì)統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)老年人數(shù)量及分布并完善轄區(qū)內(nèi) 65 歲以上老年人管理臺(tái)賬；對(duì)尚未建立檔案的老年人進(jìn)行規(guī)范建檔；協(xié)助社區(qū)服務(wù) 15 中心做好老年人年度體檢并將體檢結(jié)果反饋于本人。 慢病患者管理團(tuán)隊(duì) ：根據(jù)民政部門、 社區(qū)服務(wù)站 提供的信息完善轄區(qū)內(nèi)老年人管理臺(tái)賬；按照老年人管理規(guī)范進(jìn)行年度體檢工作并進(jìn)行慢性病篩查，將慢病患者納入慢病管理。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對(duì)納入慢病管理的人員，結(jié)合本次體檢完成年度內(nèi)第一次慢病隨訪服務(wù)。 原則上老年人年度健康體檢工作要在上半年基本完成，結(jié)合中心實(shí)際情況，要求老年人年度體檢工作上半年必須完成 60%以上。對(duì)已經(jīng)納入健康管理的老年人進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。第三季度開展集中入社區(qū)體檢服務(wù)，通過電話提前 14 通知到個(gè)人和在張貼通知的方式，組織人員進(jìn)入人口相對(duì)集中的居民點(diǎn)（小區(qū)）開展業(yè)務(wù)。 掌握轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上 老年人基本情況，并登記管理， 第一季度通過在各個(gè)社區(qū)居委會(huì)主要街道及路口張貼通知及電話通知到個(gè)人的方式，邀請(qǐng)居民到中心進(jìn)行 1 次較全面的年度體檢和健康危險(xiǎn)因素調(diào)查及生活自理能力評(píng)估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等 傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。第三季度開展集中入社區(qū)體檢 服務(wù)，通過電話提前通知到個(gè)人和在張貼通知的方式，組織人員進(jìn)入人口相對(duì)集中的居民點(diǎn)（小區(qū)）開展業(yè)務(wù)。 （ 五 ）老年人健康管理 將已掌握的轄 區(qū)內(nèi) 65 歲及以上老年人基本情況，進(jìn)行登記管理，第一季度通過在各個(gè)社區(qū)居委會(huì)主要街道及路口張貼通知及電話通知到個(gè)人的方式，邀請(qǐng)居民到中心進(jìn)行 1 次較全面的年度體檢和健康危險(xiǎn)因素調(diào)查及生活自理能力評(píng)估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 社區(qū)服務(wù)站 ：通過入戶走訪、門診就醫(yī)等方式，統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)0— 6 歲兒童基本信息并形成兒童保健管理臺(tái)帳；通過入戶、電話、廣播等途徑告知 0— 6 兒童到婦幼保健工作室進(jìn)行保健，并配合保健工作人員開展新生兒家庭訪視 。 1011 月份通過轄區(qū)為內(nèi)幼兒園集中體檢，向 46 歲兒童提供每年 1 次的健康管理管理服務(wù)。為 46 歲兒童每年提供 1 次健康體檢管理服務(wù)。對(duì)新生兒和嬰幼兒進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)（合理膳食）、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。對(duì)已經(jīng)納入健康管理的 06 歲兒童進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。做好轄區(qū)內(nèi)早產(chǎn)兒的登記（低位早產(chǎn)兒要專案管理）、轉(zhuǎn)診及信息上報(bào)工作。 百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。 婦女保健 工作室 要在每周五下載由辦事處計(jì)劃生育辦公室發(fā)送的《母子健康手冊(cè)》發(fā)放名單，進(jìn)行核對(duì)并補(bǔ)發(fā)《母子健康手冊(cè)》，及時(shí)與服務(wù)對(duì)象建立服務(wù)關(guān)系，跟蹤好孕期情況，確保孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的連續(xù)性。進(jìn)行一般體格檢查及孕期營養(yǎng)、心理等健康指導(dǎo)，了解產(chǎn)后恢復(fù)情況并對(duì)產(chǎn)后常見問題進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行早期識(shí)別，發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)已經(jīng)納入健康管理的孕產(chǎn)婦進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。同時(shí)，各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助發(fā)放和《出生醫(yī)學(xué)證明》的簽發(fā)時(shí)，須要求孕產(chǎn) 11 婦提供信息完整的孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)。產(chǎn)前保健服務(wù)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)作完成，原則上產(chǎn)前的五次保健須持《母子健康手冊(cè)》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)接受保健。 同時(shí) ,各單位醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、 入戶 訪視 、簽約服務(wù) 等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育 ,努力提高健康知識(shí)普及率和 居民健康素養(yǎng)水平。 以上活動(dòng)開展要有計(jì)劃、有小結(jié)，培訓(xùn)講座要有簽名冊(cè) ,并留 存圖片 影像（圖片和影音文件應(yīng)該顯示拍攝日期） 、宣傳材料樣品等佐證資料。 社區(qū)服務(wù)站 ： 在日常門診、集市、街頭、集體活動(dòng)等人口密集地發(fā)放健康教育宣傳資料；及時(shí)到 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 領(lǐng)取宣傳資料和宣傳欄更新內(nèi)容，按照規(guī)范頻次張貼；按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》結(jié)合簽約服務(wù)工作、老年人體檢、慢性病隨訪等工作針對(duì)重點(diǎn)人群開展健康教育講座。 每年向城鄉(xiāng)居民發(fā)放健康教育材料， 不少于 12 種， 并及時(shí)更新補(bǔ)充 ；播放健康教育音像材料不少于 6 種。利用名醫(yī)效應(yīng)，安排本單位名醫(yī)或邀請(qǐng)外院專家作為主講人，充分調(diào)動(dòng)居民參與的積極性，完成講座任務(wù) ）等健康教育活動(dòng)。要在第三季度末，完成 30%重點(diǎn)人群檔案的復(fù)核升級(jí)工作，在第四季度末 將全部重點(diǎn)人群檔案復(fù)核升級(jí)完畢。 居民健康檔案可以在轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，由首診 醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并填寫相應(yīng)記錄；也可通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢 、簽約服務(wù)工作 等多種方式，有組織地在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案 ，填寫居民健康檔案信息卡并發(fā)放給居民；對(duì)年內(nèi)未接受服務(wù)或無動(dòng)態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實(shí)更新； 已建立的檔案，及時(shí)更新維護(hù)，并錄入信息系 9 統(tǒng)，保證資料的完整性和連續(xù)性。 中心各科室： 結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，做好對(duì)公共衛(wèi)生村級(jí)管理員、社區(qū)家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；組織好建立居民個(gè)人健康檔案和已建檔案的信息更新工作；對(duì)服務(wù)站填寫和更新的檔案信息認(rèn)真審核，按照重點(diǎn)人群進(jìn)行分類管理，集中在健康檔案室存放，對(duì)社區(qū)服務(wù)站需要借閱健康檔案的，健康檔案工作室應(yīng)建立 借閱登記制度，對(duì)年內(nèi)未接受服務(wù)或無動(dòng)態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實(shí)更新；體檢表、隨訪表等公共衛(wèi)生相關(guān)表單應(yīng)及時(shí)放入檔案內(nèi)，統(tǒng)一保存；各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄要有秩序的進(jìn)行分類粘貼；建立和完善轄區(qū)服務(wù)人口總臺(tái)帳，針對(duì)重點(diǎn)人群建立公共衛(wèi)生服務(wù)記錄子臺(tái)帳，真實(shí)反映各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)過程。 完善健康檔案電子化管理，規(guī)范健康檔案使用和管理。根據(jù)新的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東 2017 年 版 ） 》，居民建立健康檔案是指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表內(nèi)容的詢問和錄入，其中 06 歲兒童不需要詢問、填寫個(gè)人基本信息表信息、內(nèi)容，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表上”。 各科室、服務(wù)站 要按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》和《國家基本 公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東 2017 年版）》要求，以提升服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，全面實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，具體要求如下： （一）居民健康檔案管理 以 0～ 6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)，按照“應(yīng)建盡建”的原則，在居民自愿的基礎(chǔ)上， 由慢病患者管理團(tuán)隊(duì)、婦幼保健服務(wù)團(tuán)隊(duì) 為轄區(qū)居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案。有計(jì)劃、有步驟、有針對(duì)性的開展各項(xiàng)工作。 在原有電子檔案系統(tǒng)的基礎(chǔ)上， 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 通過掌上影像服務(wù)終端開展全面隨訪服務(wù)，將隨訪服務(wù)情況實(shí)時(shí)上傳至電子檔案協(xié)同系統(tǒng)。 從 6 個(gè)科室中抽調(diào)工作人員， 組建 6 支以全科醫(yī)生為主，全科護(hù)士、公衛(wèi)人員為輔的，具有完善服務(wù)能力的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)（詳見《 XX 社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》）。并做到全年巡查覆蓋率 100%。 除以上三個(gè)團(tuán)隊(duì)外，從以上團(tuán)隊(duì)中抽調(diào)工作人員，兼職負(fù)責(zé)其他 6 工作室工作： 健康 教育工作室，配備兼職人員 2 名，負(fù)責(zé)組織人員開健康教育講座、健康教育咨詢活動(dòng)機(jī)更換健康教育宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等健康宣教工作。 二是慢性病患者管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)配備工作人員 21 名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi) 11 個(gè)社區(qū)