【正文】 少某些必須的服務。 ? 對醫(yī)保經(jīng)辦機構 ：操作簡單，費用給付相對合理，對審核要求高， 病種 支付標準確定復雜，技術要求高。 總費用 =∑DRG 費用標準 服務量 75 ? 對病人 ：危重病人易出現(xiàn)醫(yī)療服務提供不足的現(xiàn)象。 ? 改善服務吸引病人 ? 分解住院次數(shù) 74 按病種付費方式 ? 是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人疾病按診斷、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等分為 若干組 ，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾 級 ，對每一組不同級別都制定相應的 償付費用標準 ，按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程 一次性 向醫(yī)院 償付 。 73 醫(yī)院獲得補償?shù)姆绞?： 降低其本身的服務單元費用，使之低于標準。 易 出現(xiàn)選擇性收治病人，推諉病人，醫(yī)療技術提高與經(jīng)濟利益相沖突的問題，醫(yī)療服務提供不足等情況，醫(yī)患矛盾加大。 ? 總費用 =∑ 平均服務單元費用 服務單元量 72 ? 對病人 ：易出現(xiàn)患者醫(yī)療服務不足現(xiàn)象。 71 按服務單元付費 ? 服務單元是指將醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一部分成為一個服務單元（如一個門診人次、一個住院人次和一個住院床日）。 但 缺乏控制費用的積極性，導致醫(yī)療費用上漲迅速，同時醫(yī)療不規(guī)范行為如大處方、濫檢查、以藥養(yǎng)醫(yī)比較容易出現(xiàn)，醫(yī)院容易提供過量的醫(yī)療服務。 70 按服務項目付費 優(yōu)缺點 對病人 ：易于接受，能得到充足的醫(yī)療服務?，F(xiàn)在假定該市某一職工一次發(fā)生住院醫(yī)療費用 3萬元，其中藥品費 1萬元， 6000元為使用甲類藥品的費用，3000元為使用乙類藥品的費用， 1000元為非 《 基本醫(yī)療藥品目錄 》 內(nèi)的藥品費用。 ? 個人自負主要指在住院等治療過程中的起付線費用、按比例報銷中個人自負費用和特定項目的個人先自付費用。 65 ? 個人自理是指參保人員在就診過程中發(fā)生的不屬于醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用。 ? 個人負擔是指參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工患病后，除了醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用之外，需由參保人員 個人支付的費用的總和 。 2． 退休 、 退職人員個人分擔比例分別為在職職工的 70%、 80%。 實際上，現(xiàn)今多數(shù)支付方式都是混合運用不同費用分擔方式的。 此方法一般與單次就診費用起付線法 、單項目費用起付線法和比例分擔法聯(lián)合使用 ， 在經(jīng)濟發(fā)達國家多采用這種辦法 。 57 指被保險人在一定時間內(nèi)自付的醫(yī)療費用達到一定額度后 ， 就不再自付應該自付的醫(yī)療費用 。 這種方法最明顯的好處在于可以控制醫(yī)療費用 ， 避免醫(yī)療保險經(jīng)辦機構費用超支的風險 。 自付比例過低 ， 起不到增強費用意識的作用 ，醫(yī)療費用支出將會增加；比例過高 ， 會增加參保人的經(jīng)濟負擔 ， 損害低收入人群的利益和健康 ， 失去醫(yī)療保險分擔風險的作用 。 有實驗表明 ， 當自付比例從 25%開始增加時 ， 病人就診率明顯降低 。 52 ? 優(yōu)點： 合理起付線有利于增強被保險人的費用意識，限制一部分非必要的醫(yī)療需求，減少浪費；降低醫(yī)療保險機構管理成本；有利于保障高額費用 ? 缺點： 合理確定起付線的難度較高 53 （ Coinsurance） 指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用 ， 參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各自按一定比例共同負擔費用 ， 分擔比例可以恒定 ， 也可以隨醫(yī)療費用遞減或遞增 。 參保人每次就診均需自付一定額度的費用 ， 每次就診費用超過此額度的由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付 。 起付線法又可分為三種類型 ： 51 （ 1） 年度費用起付線法 ：采取醫(yī)療費用年度累計計算 ， 在一個年度內(nèi)累計醫(yī)療費用在一定額度內(nèi)由參保人自付 ， 年度累計費用超過此額度后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付 。 四是影響衛(wèi)生服務提供的結構 。 二是影響醫(yī)療服務提供者服務的積極性 。 。 （國家統(tǒng)計部門） 37 ? 資料整理 ? 測算 ? 用人單位繳費率 =醫(yī)療費實際支出數(shù) /前三年全地區(qū)在職職工工資總額 ? 注意：分子分母統(tǒng)計年限必須相同 38 某市 199 199 2022年 3年 醫(yī)療費用支出與工資總額情況表（萬元） 年份 醫(yī)療費用支出金額 超支浪費醫(yī)療費用 該保未保醫(yī)療費用 離休、老紅軍醫(yī)療費用 職工工資總額 1998 15000 2200 1200 2700 130000 1999 17600 2500 1400 3600 170000 2022 19600 3200 2022 4200 202200 39 ? 醫(yī)療費用實際支出額： ? 15000+120022002700 ? 17600+140025003600 ? 19600+202232004200 ? 計算公式： ? 結果： % 40 南京市統(tǒng)籌基金與個人帳戶劃分 ? 44號文件規(guī)定： 6%+2% 單位 繳費 8% 國家 6% 省 7% 個人繳費 2% 統(tǒng)籌基金 （ % ） 個人帳戶 （ % ） 67% 左右 主要用于支付大額和住院醫(yī)療費用 主要用于小額和門診醫(yī)療費用 33% 左右 （國家、省 30%） 劃個人帳戶比例： 35 歲以下劃 1% 3645歲劃 % 46退休劃 % 退休 (職 )劃 社會醫(yī)療保險費用支付 Payment 42 醫(yī)療保險費用支付概述 ? 醫(yī)療保險費用支付的 特征 ? 醫(yī)療保險費用支付的 原則 ? 醫(yī)療保險費用支付的 作用 ? 醫(yī)療保險費用支付的 分類 43 醫(yī)療保險費用支付的特征 。 （公費醫(yī)療辦公室） ? 前三年企業(yè)離休人員醫(yī)療費用實際支出。） ? 前三年勞保醫(yī)療支出數(shù)。 ? 以上一年度或前三年醫(yī)療費用平均額度進行籌資 36 測算的基本數(shù)據(jù) ? 資料收集 ? 前三年公費醫(yī)療支出數(shù) ? 包括公費醫(yī)療經(jīng)費數(shù)、單位負擔數(shù)、醫(yī)院負擔數(shù)。 f(R)=1+B （ RR0） [修正定義 ] R0表示對比補償點，一般取 20%。 31 保險因子的測算 ? 保險因子： 衡量隨補償比變化引起醫(yī)藥費用增加程度的一個指標 。 ? 數(shù)學模型法 。一種是用連續(xù)兩年的次均醫(yī)藥費用的比值作為增長系數(shù)。 即： 當期醫(yī)療補償費 =基期總醫(yī)療補償費用 增長系數(shù) 確定可以按照 比值法 、 經(jīng)驗法 （ 粗估法 ） 、精算法 （ 數(shù)學模型 ） 等方法確定 。 200 300 … .. 1000 …… 10000 …… 合計 單位：元 低端 %或 5%人數(shù) 高端 %或 5%人數(shù) 低端 %或5%的費用 高端 %或5%的費用 28 某省市縣（鄉(xiāng)）不同月份醫(yī)療費用支付情況 月份 門診 住院 人次 費用 藥品費 構成 （ %） 人次 費用 藥品費 構成 （ %） 1 2 3 4 5 6 …… 12 合計 單位：元 注明不予報銷的自費藥品費用。 26 不同病種醫(yī)療費用支付情況 病種 住院人次數(shù) 平均住院天數(shù) 醫(yī)療總 費用 藥品費 診療費 其他費用 備注 西藥 中藥 病種 1 病種 2 病種 3 病種 4 病種 5 病種 5 病種 5 …… 合計 單位：元 注明不予報銷的自費藥品費用。 ? 增長系數(shù) trend factor ? 反映醫(yī)藥價格的上漲、人們對衛(wèi)生服務需求的自然增長和由于衛(wèi)生服務條件改善引起的醫(yī)藥費用的增長程度。 15 測算的基本思想 籌資 支付 平 衡 管 理 支撐 政策框架 16 測算的方法 理論基礎 : （概率理論基礎和大數(shù)法則）； ； ； 。 ? 基本思想 制定保險費遵循： “ 收支相抵 ” 原則。 8 ? 從征集形式劃分，可以分為四大類 P7475