【正文】 次 /分鐘 面色 1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 □ /□ 前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼 1未 見(jiàn)異常 2異常 □ 四 肢活動(dòng)度 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 耳 1未 見(jiàn)異常 2異常 □ 頸 部包塊 1無(wú) 2有 □ 鼻 1未 見(jiàn)異常 2異常 □ 皮膚 1未見(jiàn)異常 2濕疹 3糜爛 4其他 □ /□ 口腔 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 肛門(mén) 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 心肺 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 外 生殖器 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 腹部 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 脊柱 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 □ 轉(zhuǎn)診 1無(wú) 2有 原 因： 機(jī) 構(gòu)及科室： □ 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3護(hù)理指導(dǎo) 4疾病預(yù)防指導(dǎo) □ /□ /□ /□ 本 次訪(fǎng)視日期 年 月 日 下 次隨訪(fǎng)地點(diǎn) 下 次隨訪(fǎng)日期 年 月 日 隨 訪(fǎng)醫(yī)生簽名 淄博市婦幼保健院保健部 新生兒家庭訪(fǎng)視記錄表 姓名： 編號(hào)□□－□□□□□ 性 別 0未知的性別 1男 2女 □ 9未說(shuō)明的性別 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 家庭住址 父親 姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話(huà) 出生日期 母親 姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話(huà) 出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病疾病情況 1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 □ 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 出生情況 1順產(chǎn) 2頭吸 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 □ /□ 新生兒窒息 1無(wú) 2有 （輕 中 重） □ 是否有畸型 1無(wú) 2有 □ 新生兒聽(tīng)力篩查 1通過(guò) 2未通過(guò) 3未篩查 □ 新生兒出生體重 kg 出生身長(zhǎng) cm 喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工 □ 體溫 ℃ 呼吸頻率 次 /分鐘 脈率 次 /分鐘 面色 1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 □ /□ 前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 四肢活動(dòng)度 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 耳 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 頸部包塊 1無(wú) 2有 □ 鼻 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 皮膚 1未見(jiàn)異常 2濕疹 3糜爛 4其他 □ /□ 口腔 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 肛門(mén) 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 心肺 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 外生殖器 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 腹部 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 脊柱 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 □ 轉(zhuǎn)診 1無(wú) 2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： □ 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3護(hù)理指導(dǎo) 4疾病預(yù)防指導(dǎo) □ /□ /□ /□ 本次訪(fǎng)視日期 年 月 日 下次隨訪(fǎng)地點(diǎn) 下次隨訪(fǎng)日期 年 月 日 隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名 淄博市婦幼保健院保健部 1歲以?xún)?nèi)兒童健康檢查記錄表 姓名： 編號(hào)□□－□□□□□ 項(xiàng)目 滿(mǎn)月 3月齡 6月齡 8月齡 隨訪(fǎng)日期 體重 （ kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身長(zhǎng) （ cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 體 格 檢 查 面色 1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 皮膚 1未見(jiàn)異常 2異常 前囟 1閉合 ２未閉 cm cm 眼 1未見(jiàn)異常 2異常 耳 1未見(jiàn)異常 2異常 出牙數(shù) (顆 ) ————— 心肺 1未見(jiàn)異常 2異常 腹部 1未見(jiàn)異常 2異常 臍部 1未見(jiàn)異常 2異常 四肢 1未見(jiàn)異常 2異常 佝僂病癥狀 1無(wú) 2夜驚 3多汗 4煩躁 ————— 佝僂病體征 1無(wú) 2顱骨軟化 3方顱 4枕禿 5肋串珠 6肋外翻 7肋軟骨溝 8雞胸 9手鐲征 10“ O” 型腿 、 11“ X” 型腿 ————— 肛門(mén) /外生殖器 1未見(jiàn)異常 2異常 ————— 血紅蛋白值 （ g/L） ————— ————— 戶(hù)外活動(dòng) 小時(shí) /日 服用維生素 D IU/日 ————— 發(fā)育評(píng)估 1通過(guò) 2未過(guò) 兩次隨訪(fǎng)間患病情況 1未患病 2患病 其他 轉(zhuǎn)診 1無(wú) 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú) 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú) 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú) 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2預(yù)防意外傷害 3疾病預(yù)防 下次隨訪(fǎng)日期 隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名 淄博市婦幼保健院保健部 3歲兒童健康檢查記錄表 姓名： 編號(hào)□□－□□□□□ 隨訪(fǎng)日期 年 月 日 體格發(fā)育 體重 g（ 上 中 下 ） 身長(zhǎng) cm（ 上 中 下 ） 體格發(fā)育評(píng)價(jià) 1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5肥胖 □ 體格檢查 面色 □ 1紅潤(rùn) 2異常 步態(tài) □ 1正常 2異常 眼