【正文】 ????年 ??月 ??日 分娩時(shí)間 ????年 ??月 ??日 ??時(shí) 死亡時(shí)間 ????年 ??月 ??日 ??時(shí) 分娩地點(diǎn) (地、市 )級(jí)醫(yī)院 2. 區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 (鄉(xiāng)鎮(zhèn) )衛(wèi)生院 4. 村接生室 中 6. 途中 7. 其 它 ? 死亡地點(diǎn) (地、市 )級(jí)醫(yī)院 2. 區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 (鄉(xiāng)鎮(zhèn) )衛(wèi)生院 4. 村接生室 中 6. 途中 7. 其 它 ? 分娩方式 0. 未娩 1. 自然產(chǎn) 2. 陰道手術(shù)產(chǎn) 3. 剖宮產(chǎn) ? 新法接生 1. 是 2. 否 ? 接生者 1. 醫(yī)務(wù)人員 2. 鄉(xiāng)村醫(yī)生 3. 接生員 4. 其他人員 ? 產(chǎn)前檢查 1. 有 2. 無(wú) ? 初檢孕周 ??周 產(chǎn)檢次數(shù) ?? 致死的主要疾病診斷 A B C 死因診斷依據(jù) 1. 尸檢 2. 病理 3. 臨床 4. 死后推斷 ? 死因分類 ?? 市級(jí)醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu)評(píng)審 結(jié)果 1. 可避免 2. 不可避免 ? 影響死亡的主要因素 編號(hào) 1?? 編號(hào) 2?? 編號(hào) 3?? 省級(jí)醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果 1. 可避免 2. 不可避免 ? 影響死亡的主要因素 編號(hào) 1?? 編號(hào) 2?? 編號(hào) 3?? 國(guó)家級(jí)評(píng)審結(jié)果 1. 可避免 2. 不可避免 ? 影響死亡的主要因素 編號(hào) 1?? 編號(hào) 2?? 編號(hào) 3?? 填卡單位 填卡人 日期 《孕產(chǎn)婦死亡 登記 副卡》填寫(xiě)說(shuō)明 發(fā)生在轄區(qū)的所有孕產(chǎn)婦死亡均要求填寫(xiě)一張死亡報(bào)告主卡和一張?jiān)挟a(chǎn)婦死亡登記副卡。 ：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第 Ⅰ 部分（ a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。在第 Ⅱ 部分中填寫(xiě)那些與第 Ⅰ 部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。 在相應(yīng)的項(xiàng)目前打 √。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。 ：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫(xiě)完整，包括住處的具體門牌號(hào)碼。 種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。 、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。 此聯(lián)由戶口登記機(jī)關(guān)保存。 注： 報(bào)告卡帶“ *”部份為必填項(xiàng)目。 填卡日期： 填寫(xiě)本卡日期。 報(bào)告單位： 填寫(xiě)報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝弧? 訂正病名： 直接填寫(xiě)訂正后的病種名稱。 疾病名稱： 在作出診斷的病名前打√。 診斷日期： 本次診斷日期。乙肝、血吸蟲(chóng)病例須分急性或慢性填寫(xiě)。 職 業(yè)： 在相應(yīng)的職業(yè)名前打√。 現(xiàn)住地址： 至少須詳細(xì)填寫(xiě)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。 病例屬于： 在相應(yīng)的類別前打√。 工作單位 ：填寫(xiě)患者的工作單位，如果無(wú)工作單位則可不填寫(xiě)。 實(shí)足年齡： 對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩?填寫(xiě)年齡。 性 別： 在相應(yīng)的性別前打√。 身份證號(hào)： 盡可能填寫(xiě)。 患者姓名 ：填寫(xiě)患者的名字（性病 /AIDS 等可填寫(xiě)代號(hào)），如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。 9 附件 1 中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡 卡片 編號(hào)： 報(bào)卡類別： 初次報(bào)告 訂正報(bào)告 患者姓名 *： （患兒家長(zhǎng)姓名： ） 身份證號(hào)： 性別 *： 男 女 出生日期 *： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足 年齡： 年齡單位： 歲 月 天） 工作單位： 聯(lián)系電話： 病人屬于 *： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其它地市 外省 港澳臺(tái) 外籍 現(xiàn)住址（詳填） *： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)） 患者職業(yè) *： 幼托兒童、 散居兒童、 學(xué)生（大中小學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船） 民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他（ ）、 不詳 病例分類 *： (1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 實(shí)驗(yàn)室確診病例、 病原攜帶者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸蟲(chóng)病填寫(xiě)） 發(fā)病日期 *： 年 月 日（病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間 ） 診斷日期 *： 年 月 日 時(shí) 死亡日期 ： 年 月 日 甲類傳染病 *： 鼠疫、 霍亂 乙類傳染病 *： 傳染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰質(zhì)炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血熱、 狂犬病、 流行性乙型腦炎、 登革熱、 炭疽（ 肺炭疽、 皮膚炭疽、 未分型）、痢疾（ 細(xì)菌性、 阿米巴性）、肺結(jié)核（ 涂陽(yáng)、 僅培陽(yáng)、 菌陰、 未痰檢）、傷寒（ 傷寒、 副傷寒）、 流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生兒破傷風(fēng)、 猩紅熱、 布魯氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎傳、 隱性）、 鉤端螺旋體病、 血吸蟲(chóng)病、 瘧疾（ 間日瘧、 惡性瘧、 未分型） 丙類傳染病 *： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 風(fēng)疹、 急性出血性結(jié)膜炎、 麻風(fēng)病、 流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、 包蟲(chóng)病、 絲蟲(chóng)病， 除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、 傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。發(fā)現(xiàn)帳號(hào)、密碼已泄露或被盜用時(shí)，應(yīng)立即采取措施，更改密碼，同時(shí)向上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 原始 紙質(zhì) 《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（第一聯(lián)）永久保存。 （ 4）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外死亡的病例，由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生院開(kāi)具《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，并 在 患者死亡 30 天內(nèi) 進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫(xiě)體溫、是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療效果或 SARS 的影像學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。死亡診斷因填寫(xiě)準(zhǔn)確、清楚和詳細(xì)，符合 ICD－ 10 編碼規(guī)定的疾病名稱，不應(yīng)以“呼吸、心跳驟停 、 ” 等 代替死亡診斷。 責(zé)任 報(bào)告單位每日對(duì)報(bào)告信息進(jìn)行查重，對(duì)重復(fù)報(bào)告信息進(jìn)行刪除；發(fā)現(xiàn)本年度內(nèi)漏報(bào)的傳染病病例，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。 ③ 乙肝病人 及 病原攜帶者的報(bào)告 根據(jù) 乙型肝炎 (HB)： 【 GB 15990— 1995】診斷標(biāo)準(zhǔn)，判定為 急、慢性乙肝病毒性肝炎病人 者 ，初次接診需填報(bào)傳染病報(bào)告卡 ；乙肝病原攜帶者（單純大三陽(yáng) /小三陽(yáng) /表面抗原陽(yáng)性），不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。對(duì)不需住院治療的病人轉(zhuǎn)診至疾控中心，需要住院治療的病人轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院， 并 在疫情登記簿上 備 注住院病人轉(zhuǎn)診去向。 接診醫(yī)生 發(fā)現(xiàn)甲類和按甲類管理的傳染病，須立即向傳染病管理科及相關(guān)負(fù)責(zé)人電話報(bào)告 ，醫(yī)院在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的同時(shí)，須向當(dāng)?shù)乜h級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制中心電話報(bào)告 。 住院期間診斷為傳染 病時(shí)，必須立即報(bào)卡。填 卡醫(yī)生要按照《傳染病報(bào)告卡》所附“填卡說(shuō)明”，對(duì)卡中的內(nèi)容逐項(xiàng)認(rèn)真仔細(xì)填寫(xiě)，注意字跡清楚、項(xiàng)目齊全及準(zhǔn)確。 7 對(duì)于調(diào)查核實(shí)現(xiàn)住址查無(wú)此人的病例，應(yīng)更正為地址不詳。 對(duì)初診死亡的病例無(wú)需兩次報(bào)卡，在“初次報(bào)告卡