【正文】 （ 1） 標(biāo)本滿(mǎn)意度評(píng)估 ： 1)首先應(yīng)確定標(biāo)本類(lèi)型，是常規(guī)巴氏涂片、液基薄片還是其他類(lèi)型。可以采取巴氏細(xì)胞涂片或液基細(xì)胞學(xué)檢查等方法。陰道分泌物污染了月經(jīng)血、宮頸粘液及患者有滴蟲(chóng)感染時(shí)， pH值亦可增高。 在細(xì)菌性陰道病時(shí) pH值通常 。 ② 胺試驗(yàn) 取少量陰道分泌物置于載玻片上，加一滴 10% KOH，聞到氨味或魚(yú)腥樣氣味即為胺試驗(yàn)陽(yáng)性。用拭子取出陰道分泌物后，直接與 pH試紙接觸讀 pH 值。 標(biāo)本采集： 插入窺器，暴露陰 道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用拭子從陰道側(cè)壁上中 1/3處取分泌物。 （ 3） 胺試驗(yàn) 23 細(xì)菌性陰道病時(shí)，正常菌群乳酸桿菌減少或消失，而陰道加德納菌、厭氧菌及人型支原體等微生物過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致乳酸桿菌產(chǎn)生的乙酸濃度降低，而厭氧菌的代謝產(chǎn)物胺類(lèi)如腐胺、尸胺和三甲胺增多，使陰道分泌物 pH 值增高。 臨床意義： 革蘭染色鏡檢觀察細(xì)菌的染色性、形態(tài)和排列，觀察假絲酵母菌孢子和假菌絲。細(xì)菌性陰道病時(shí)乳酸桿菌減少或消失，而其它細(xì)菌增多，呈混合菌群。正常陰道菌群以乳酸桿菌占優(yōu)勢(shì)，可能有少量的球菌和棒狀桿菌。分泌物經(jīng)固定與革蘭氏染色后，置于顯微鏡下觀察。 22 表 1 陰道分泌物清潔度分級(jí) 清潔度 所見(jiàn)成分 臨床意義 Ⅰ度 大量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞 05/HPF，雜菌無(wú)或極少 正常 Ⅱ度 中等量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞 1015/HPF，雜菌少量 亦屬正常 Ⅲ度 少量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞 1550/HPF，雜菌較多 提示有炎癥 Ⅳ度 無(wú)陰道桿菌有少量上皮細(xì)胞，白細(xì)胞＞ 30/HPF，大量雜菌 多見(jiàn)于嚴(yán)重的陰道炎或?qū)m頸炎 （ 2）陰道分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查 標(biāo)本采集： 插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的外觀，用棉拭子從陰道側(cè)壁上 1/3處取分泌物。 ⑤ 卵巢功能不足、雌激素減低、陰道上皮增生較差時(shí)可見(jiàn)到陰道桿菌減少，易感染。 ④ 一般認(rèn)為當(dāng)線(xiàn)索細(xì)胞占全部上皮細(xì)胞的 20%以上時(shí)為線(xiàn)索細(xì)胞陽(yáng)性。因此，天氣寒冷時(shí)，玻片及鹽水均應(yīng)保持溫暖，同時(shí)強(qiáng)調(diào)取得標(biāo)本后，立即做鏡檢。 鏡下滴蟲(chóng)呈梨形，比白細(xì)胞稍大，頂端有鞭毛，在溫鹽水中不停搖擺轉(zhuǎn)動(dòng)，以此可與白細(xì)胞鑒別。 臨床意義 ： ① 陰道分泌物清潔度分級(jí)的臨床意義（見(jiàn)表 1）。線(xiàn)索細(xì)胞為陰道上皮細(xì)胞表面吸附或聚集著許多球桿菌，使細(xì)胞呈顆粒狀外觀，細(xì)胞邊緣模糊不清呈鋸齒狀。 ② 在低倍鏡（ 10 10）下檢查，尋找呈典型晃動(dòng)運(yùn)動(dòng)的毛滴蟲(chóng)。 方法與結(jié)果： 在載玻片上加 1 滴或 2 滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，在顯微鏡下檢查。 三 ． 輔助檢查 （一） 基本檢查項(xiàng)目： 陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 、 盆腔 、乳腺 超 聲 檢查 、乳腺 X線(xiàn)攝影 檢查 ?？勺尣∪藘墒植嫜?，使胸肌保持緊張狀態(tài)，若腫塊活動(dòng)度受限，表示腫瘤侵及深部組織。惡性腫瘤的邊界不清，質(zhì)地硬，表面不光滑，活動(dòng)度小。如有粘連而無(wú)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)警惕乳腺癌的可能。 發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后，應(yīng)注意腫塊大 小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動(dòng)度。應(yīng)循序?qū)θ榉客馍希òㄒ肝膊浚?、外下、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)作全面檢查。 （二）觸 診 ： 病人端坐，兩臂自然下垂，乳房肥大下垂明顯者，可取平臥位，肩下墊小枕，使胸部隆起。乳頭內(nèi)陷可為發(fā)育不良所致，若是一側(cè)乳頭近期出現(xiàn)內(nèi)陷，則有臨床意義。 （一）視診 ： 觀察兩側(cè)乳房的形狀、大小是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)局限性隆起或凹陷，乳房皮膚有無(wú)發(fā)紅、水腫及“桔皮樣” 改變，乳房淺表靜脈是否擴(kuò)張。 二 ． 乳腺臨床檢查 檢查前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)乳腺疾病的現(xiàn)病史，了解既往乳腺病史及乳腺癌家族史。按順序分別觸及和感知陰道、宮頸、宮體、雙附件 、宮旁 及盆壁等部位。 2． 三合診： 20 當(dāng)盆腔有腫物觸診不清或疑有宮頸癌宮旁浸潤(rùn)時(shí)，需行三合診檢查。按順序分別觸及和感知以下部位： ①陰道壁軟硬度、是否光滑、有無(wú)不平、結(jié)節(jié)及贅生物； ②宮頸軟硬度、有無(wú)觸痛、舉痛；有無(wú)接觸性出血； ③子宮位置、大小、形狀、軟硬度及活動(dòng)度，有無(wú)突出結(jié)節(jié)，有無(wú)觸痛； ④雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)壓痛、增厚及包塊。 （四） 內(nèi)生殖器檢查： 1． 主要是采取雙合診檢查 （ 1） 注意事項(xiàng)：檢查前后要認(rèn)真用肥皂洗手；要戴一次性滅菌手套做內(nèi)診檢查，如果有陰道出血必 須使用消毒乳膠手套；動(dòng)作輕柔、認(rèn)真仔細(xì)。對(duì)不滿(mǎn)意的標(biāo)本，建議 2個(gè)月后 重復(fù)取材。 ③ 申請(qǐng)單要按項(xiàng)目要求填寫(xiě)完全。 ② 取材器的形狀和質(zhì)地影響取材。液基制片要立即將取 材器上的細(xì)胞充分洗入保存液小瓶中，或?qū)⑷〔钠髁⒓粗萌氡４嬉盒∑恐小? （ 4） 取材注意事項(xiàng) ① 取材必須在直接觀察下進(jìn)行，取材器對(duì)宮頸必須有一定壓力，不能擦洗、清潔宮頸，窺器除生理鹽水外不能用其它潤(rùn)滑劑。 在小瓶的標(biāo)簽上寫(xiě)上受檢者的姓名、年齡，核對(duì)無(wú)誤后，送檢。用于固定涂片的酒精，濃度不應(yīng)低于 90%。再次核對(duì)受檢者的姓名，載玻片上號(hào)碼，將刮下之細(xì)胞立即一次涂在干凈玻片 的后 2/3上，應(yīng)順同一個(gè)方向輕輕均勻推平，切忌來(lái)回涂抹，不宜過(guò)厚或過(guò)薄，然后將涂片用 95%酒精固定至少 15鐘后即可染色。 （ 2） 傳統(tǒng)巴氏涂片取材：充分暴露宮頸，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為圓心，將特制木制小 腳刮板輕輕刮取一周，避免損傷組織引起出血影響檢查結(jié)果。 （ 1） 陰道分泌 物 取材：暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用棉拭子從陰道側(cè)壁上 1/3處取分泌物。 3． 標(biāo)本取材： 為分泌物檢查、宮頸脫落細(xì)胞檢查提供標(biāo)本。 18 1． 窺器使用注意： 動(dòng)作要輕柔緩慢，不要魯莽，不要向前擠壓敏感的尿道和陰蒂；充分暴露宮頸后要保持固定 。 囑受檢者用力向下屏氣，觀察有無(wú)子宮脫垂 及陰道壁膨出。 （二） 外生殖器檢查 ：主要觀察外陰形狀、陰毛分布、皮膚顏色等。 第二 節(jié) 篩 查 階段 檢查 內(nèi)容 包括婦科檢查（外陰檢查 、 陰道 窺器檢查、雙合診或三合診）、乳腺檢查（視診、觸診）、陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞 學(xué) 檢查，盆腔超聲 、乳腺超聲檢查 。 三 ． 填寫(xiě) 篩查 登記表 17 （一） 建立 篩查 登記表 ： 在檢查前要了解并填寫(xiě) 篩查 對(duì)象的個(gè)人信息，以便醫(yī)生及時(shí) 掌握 篩查 對(duì)象的一般情況及疾病史，包括：姓名、身份證號(hào)、 篩查 號(hào)、月經(jīng)（月經(jīng)是否規(guī)律、末次月經(jīng)時(shí)間）、性生活史、避孕（采 用的避孕方法、是否使用過(guò)安全套等）、妊娠生育（足月分娩史、流產(chǎn)史、早產(chǎn)史等）、婦科及乳腺病史、家庭腫瘤史等情況。 ，并適當(dāng)增加 篩查 頻率。 婦科檢查前受檢者排空膀胱。 3． 要接受婦科檢查者， 48 小時(shí)前禁止性生活，避免陰道沖洗及上藥。月經(jīng)正常婦女，在月經(jīng) 干凈 后 3～ 7天為最佳檢查時(shí)間 。 （ 三 ） 篩查 前注意事項(xiàng) 1． 篩查 前填寫(xiě)好體檢表中個(gè)人一般情況、月經(jīng)婚育史、既往病史等項(xiàng)目。告知 篩查 對(duì)象 篩查 的內(nèi)容、意義及注意事項(xiàng)，取得服務(wù)對(duì)象積極配合 。 （二） 健康教育 形式 與內(nèi)容 1． 深入 單位或社區(qū) 為準(zhǔn)備進(jìn)行婦女病 篩查 的婦女 提供講座， 宣傳婦女 常見(jiàn)病 的主要癥狀、影響因素、對(duì)婦女 生殖 健康的影響 和危害以及可能導(dǎo)致患病的危險(xiǎn)行為 ，婦女 常見(jiàn)病 篩查 對(duì)防治的作用 ，特別是篩查宮頸疾病和乳腺疾病的意義 ；婦女 常見(jiàn)病 篩查 的內(nèi)容、篩查流程、 可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性或假陰性、 注意事項(xiàng)等。 、各年齡段婦女常見(jiàn)婦女病疾病譜的特點(diǎn)和發(fā)病狀況。 ，特別是乳腺癌和子宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。 二 ． 健康教育 采用多種健康教育形式， 向 篩查 對(duì)象提供婦女 常見(jiàn)病 防治知識(shí)，提高自我保健意識(shí)， 宣傳 定期 篩查 的重要意義 。 按社區(qū) 或單位 將 篩查 對(duì)象組織起來(lái)，應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)定，確定應(yīng)查婦女的范圍， 已婚婦女均屬應(yīng)查對(duì)象。 第一節(jié) 篩查 前準(zhǔn)備階段 在 篩查 前 要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作包括 健康教育、填寫(xiě)婦女 常見(jiàn)病 檢 查相應(yīng)的記錄與表格。 3．盆腔超聲檢查：進(jìn)行經(jīng)腹或經(jīng)陰道的盆腔超聲檢查。 1．宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查： 采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類(lèi)診斷 。鑒于 X 線(xiàn)對(duì)人體的損害，建議 40歲以下不進(jìn)行 X 線(xiàn)常規(guī)檢查。 （ 3）乳腺 X 線(xiàn) 攝影 （鉬靶） ：乳腺 X 線(xiàn)除能診斷乳腺的良、惡性疾患，還能有助發(fā)現(xiàn)臨床上觸摸不到腫塊的病變。 4．乳腺檢查： （ 1）視診和觸診檢查：觀察雙側(cè)乳房外觀有無(wú)異常，循序?qū)θ榉客馍希òㄈ橄傥踩~） 、外下、內(nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)做全面觸診檢查，檢查乳房是否有腫塊，腋窩、鎖骨上下淋巴結(jié)有無(wú)腫大。 3．宮頸巴氏細(xì)胞學(xué)涂片檢查：采集宮頸外口鱗 柱狀交接部（移行帶）和宮頸管內(nèi)細(xì)胞，涂片、固定、染色后，對(duì)宮頸細(xì)胞進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。 1．?huà)D科檢查：包括外陰檢查、陰道和宮頸檢查、陰道分泌物取材、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查取材、盆腔檢查。 （四）其他：盆腔包塊（子宮肌瘤、卵巢包塊）、子宮脫垂 /陰道前后壁膨出等。 （二）乳腺疾病： 乳腺癌前病變、 乳腺癌、乳腺良性疾病。要做到告知檢查項(xiàng)目、注意事項(xiàng)，并提供咨詢(xún)等，按篩查信息管理要求進(jìn)行登記。醫(yī)務(wù)人員可建議因各種原因就診的適齡婦女接受篩查，或?yàn)樘岢龊Y查需求的婦女提供服務(wù)。為保證篩查工作順利有序地進(jìn)行，應(yīng)提前告知服務(wù)對(duì)象篩查地點(diǎn)、時(shí)間、篩查項(xiàng)目、篩查前的注意事項(xiàng)等。 14 （一）群體性篩查：篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)與單位或社區(qū)進(jìn)行 溝通，有計(jì)劃的組織適齡婦女進(jìn)行群體性篩查?？蛇M(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，也可與其他健康體檢相結(jié)合開(kāi)展。 40歲以下婦女以乳腺超聲及乳腺臨 床檢查為主 ， 40～ 50歲婦女可同時(shí)進(jìn)行乳腺臨床、超聲及乳腺X線(xiàn)檢查， 50歲以上婦女以乳腺 X線(xiàn)檢查 、乳腺臨床檢查 為主。宮頸疾病篩查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行生殖道常見(jiàn)疾病的篩查。建議每位婦女每 1～ 3 年進(jìn)行 1 次婦女 常見(jiàn)病 篩查。 篩查流程詳見(jiàn)附件 1。 對(duì)轄區(qū)內(nèi)（用人單位）常住人口中 2064 歲的適齡婦女進(jìn)行登記， 常住人口指在當(dāng)?shù)鼐幼∫荒昙耙陨系谋镜丶胺潜镜貞?hù)籍的人口。 6．?huà)D科檢 查用臀墊：要求為雙層，其寬度應(yīng)不小于婦科檢查床的寬度，長(zhǎng)度應(yīng)不小于婦科檢查床長(zhǎng)度的 1/2。 4．?huà)D科檢查室的載物臺(tái)上常規(guī)備有的碘伏液缸和生理鹽水缸應(yīng) 4 小時(shí)更換 1 次，固定用 95%酒精濃度不能低于 90%。 2．紫外線(xiàn)消毒：在 篩查 后，各檢查室每天要進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒，每室每次消毒時(shí)間不少于 60分鐘。 第六章 消毒制度 婦女病防治工作的體檢場(chǎng)所應(yīng)按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求 開(kāi)展工作， 醫(yī)療廢物處理應(yīng)符合國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定。 、乳腺超聲發(fā)現(xiàn)疑有惡性?xún)A向表現(xiàn)以及懷疑乳腺癌者，影像 、資料等 全部留存。 、淋?。簾o(wú)確診條件的單位應(yīng)立即轉(zhuǎn)診，并應(yīng)隨訪。 ：無(wú)確診條件的單位應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。 ：凡盆腔包塊≥ 5cm，需做超聲檢查，并作進(jìn)一步轉(zhuǎn)診、追蹤治療；絕經(jīng)后可及卵巢者，應(yīng)嚴(yán)密追蹤，并視具體情況，選擇腫瘤標(biāo)記物、盆腔 CT 等檢查，進(jìn)一步明確診斷。 ：子宮≥妊娠子宮 10周者；或子宮雖小于 10孕周，但癥狀明顯或繼發(fā)貧血 或疑有惡變 。 11 (4)非典型腺細(xì)胞及以上者：無(wú)診斷條件的 篩查 機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)診，進(jìn)行陰道鏡檢查。 (3)上皮內(nèi)低度病變及以上者：無(wú)診斷條件的 篩查 機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)診，進(jìn)行陰道鏡檢查。 (2)非典型鱗狀細(xì)胞 不能除外上皮內(nèi)高度病變 (ASCH)：無(wú)診斷條件的 篩查 機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)診，進(jìn)行陰道鏡檢查。 (1)非典型鱗狀上皮細(xì)胞 — 意義不明 (ASCUS)：以下可任選一種方法。 第五章 可疑病例隨訪及轉(zhuǎn)診制度 可疑病例包括：宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為非典型鱗狀上皮細(xì)胞及以 上者；子宮肌瘤有手術(shù)指征者；卵巢腫物直徑≥ 5cm者；可疑生殖器惡性腫瘤者；乳腺腫塊性質(zhì)不明或可疑惡性者；有尖銳濕疣、淋病者。 五、 區(qū)縣婦幼保健院 （所） 每年的 11月 20日前，將全區(qū)匯總報(bào)表（四份）報(bào)送 XX婦幼保健院婦女 常見(jiàn)病 防治管理科。 三、 每年的 10月 20日前，將上一年 10～ 12月及本年 1～ 9月的 篩查 數(shù)據(jù)報(bào)本區(qū)縣婦幼保健院（所）。 第四章 登記、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)制度 一、 各級(jí)從事婦女 常見(jiàn)病 防治的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，按照要求填寫(xiě)個(gè)案病例，確診為惡性腫瘤者， 填寫(xiě)腫瘤個(gè)案報(bào)表。 （四） 可疑病例隨訪：對(duì) 篩查 中發(fā)現(xiàn)的可疑病例進(jìn)行隨訪，隨訪率≥ 90%。 （二） 婦科及生殖道感染質(zhì)控：檢查診室的環(huán)境及相關(guān)設(shè)施、消毒隔離狀況、檢查用品是否符合要求，觀察所有檢查人員的操作流程及表卡冊(cè)填寫(xiě)情況，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際復(fù)核5～ 10％的 篩查 婦女，診斷結(jié)果符合率不低于 80%。陰性涂片 保留一年， 按 5～ 10%比例 抽查 。 （四） 填寫(xiě)、報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要及時(shí)、準(zhǔn)確，報(bào) 表應(yīng)有填表人及單位主管領(lǐng)導(dǎo)人簽名，蓋單位公章。 三、數(shù)據(jù)質(zhì)量要 求 9 （一） 婦女 常見(jiàn)病 個(gè)案及相關(guān)記錄應(yīng)填寫(xiě)完整，錯(cuò)、漏項(xiàng)發(fā)生率控制在 5%以下； 受檢病歷中錯(cuò)、漏項(xiàng)目數(shù) 錯(cuò)、漏項(xiàng)率計(jì)算公式 =—————————————— 100% 病歷項(xiàng)目數(shù)受檢病歷數(shù)