費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書(參考版)
2024-11-16 23:23本頁(yè)面
【正文】 同時(shí)本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機(jī)構(gòu)或知情人士向平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）。本人全部個(gè)人資料,僅限平安集團(tuán)[指中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)之用。保險(xiǎn)索賠員工或家屬資料(必須如實(shí)填寫):保單號(hào)碼GP05001000755969√員工姓名員工編號(hào)√家屬姓名√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月√證件號(hào)碼√手機(jī)號(hào)碼√證件號(hào)碼工作部門□身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯(lián)系地址 省/直轄市 市 區(qū)/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉(zhuǎn)賬賬號(hào),請(qǐng)正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號(hào)■上述賬號(hào)僅適用于本次理賠金轉(zhuǎn)賬 本人授權(quán)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司將保險(xiǎn)賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負(fù)責(zé)因非平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功的后果。必須填寫索賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額的合計(jì)數(shù)。索賠時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費(fèi)用清單及門診病歷、相應(yīng)檢查報(bào)告等理賠申請(qǐng)資料復(fù)印件；原始單據(jù)如需退 還請(qǐng)同時(shí)提供復(fù)印件,如未提供恕不退還；理賠申請(qǐng)?zhí)顚懯論?jù)金額時(shí)請(qǐng)扣除掛號(hào)費(fèi)、工本費(fèi)、煎藥費(fèi)等非理賠費(fèi)用。每次門診需分欄填寫，員工與家屬同時(shí)索賠時(shí)請(qǐng)分別填寫本申請(qǐng)書。為家屬進(jìn)行申請(qǐng)時(shí)，才需要填寫家屬資料。現(xiàn)申請(qǐng)外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。此致敬禮申請(qǐng)人：20xx年9月28日星期日醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書四：外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng) ********醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：我系***************職工，家人在外地?zé)o人照顧，因此不得不回老家*************。為了醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬(wàn)般無奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動(dòng)了手術(shù)，個(gè)人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。我于20xx年11月份在學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足，當(dāng)時(shí)腳有點(diǎn)痛，后自行購(gòu)買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療?，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請(qǐng)報(bào)銷此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。退休后，我常感到身體不適,于 年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。申請(qǐng)人：xxxxxxx部門xxxx年xx月xx日第四篇：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書一：醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)報(bào)告 尊敬的領(lǐng)導(dǎo):我是()的一名退休職工,名叫 ,于 年退休。由于業(yè)務(wù)關(guān)系，需要經(jīng)常外出聯(lián)系業(yè)務(wù)，特申請(qǐng)給予報(bào)銷車費(fèi)。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，
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