【正文】 運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關(guān)，嚴(yán)格按照《浙江省住院病歷書寫規(guī)范》和《浙江省住院病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進行評分，將其中的20份病歷的分?jǐn)?shù)上報醫(yī)院質(zhì)控科。對職能部門在對本科室質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄。監(jiān)控本科室對各項核心制度的執(zhí)行、落實情況?？剖颐磕旮鶕?jù)實際情況制定質(zhì)量控制方案?？剖易o理質(zhì)控組成員組長：石彩彬 組員：商微微 王芳第五篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體質(zhì)量控制工作計劃。根據(jù)科室護理運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的護理質(zhì)量進行檢查和考核。負責(zé)制定科室護理質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、服務(wù)規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。（5）采取缺陷管理，并予登記。（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責(zé)安排、組織檢查。（2）科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。確保用血安全。⑶做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。職工自覺履行好崗位職責(zé)。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。1科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。1各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。1尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病