醫(yī)院電子病歷運行情況(參考版)
2024-11-14 18:14本頁面
【正文】 第五篇：最新版醫(yī)院電子病歷術(shù)前小結(jié)醫(yī)院名稱術(shù) 前 小 結(jié)科別 當前科別 病區(qū) 當前所在病區(qū)床號 床號 姓名 姓名住院號 住院號姓名：姓名 病歷摘要:手術(shù)前診斷: 診斷依據(jù)及手術(shù)指征:擬行手術(shù)：手術(shù)名稱 擬施手術(shù)時間： 術(shù)前準備: 1．有關(guān)實驗室檢查：①Hb g／L； ②血型ABO血型 RH血型 有、無保留血清 ③凝血酶原時間 ④活化部分凝血活酶原時間 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦腎功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Clmmol/L ⑨心電圖： ⑩其他：2．具體術(shù)前準備：①普魯卡因皮試： ②胃管放置（有、無）③導尿管放置（有、無）④術(shù)前已輸血 ml； ⑤術(shù)中備血 ml ⑥其他： 3．特殊、四、三級手術(shù)前討論（已、未）； 4．手術(shù)同意書是否簽訂（已、未）5.（副）主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 年 月 日 ： ： ：第 1 頁 總 1 頁簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日手術(shù)級別： 特殊 四 三 二 一 擬行麻醉： 性別：性別年齡：年齡婚姻：婚姻。每份運行病歷查到一般缺陷一項不扣錢，三項以上每項扣20元，10項以上扣300元。每份病歷查到重大缺陷一項，扣該醫(yī)療組獎金300元，其中主任5%，三級醫(yī)師為15%，二級醫(yī)師為50%，一級醫(yī)師為30%；2項扣600元。隨時抽檢重點病人管理。四、總結(jié)評估醫(yī)院將于2014年4月對電子病歷實施情況進行分析評估和總結(jié)，對運行過程中產(chǎn)生的問題及先進經(jīng)驗進行交流，提出整改意見，指導下一步電子病歷運行工作。醫(yī)務科嚴格按照質(zhì)控標準進行質(zhì)控，通過醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時反饋給主管醫(yī)師進行修改，嚴防缺陷病歷產(chǎn)生。電子病歷實行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。各科建立規(guī)范的“?？撇v”模板，設立專科術(shù)語、專業(yè)名詞等報信息科，規(guī)范各科病歷模版。二、成立醫(yī)院電子病歷試點工作領導小組： 組長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國金（醫(yī)務科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門診主任）職責：總體負責我院電子病歷運行管理制度，制定和實施醫(yī)務人員的培訓工作，結(jié)合醫(yī)院運行實際情況，對運行效果進行評估和分析，不斷完善運行機制和管理制度。一、指導思想：電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。實施醫(yī)德醫(yī)風系統(tǒng)建設，為了用信息化手段提升我院的醫(yī)德醫(yī)風管理水平，實現(xiàn)醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理的科學化、規(guī)范化，建設了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風管理系統(tǒng)，主要包括醫(yī)院社會評價管理、醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理三個模塊。五、下一步的重點工作：持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質(zhì)控和院內(nèi)會診系統(tǒng)的應用，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量；探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢等服務；實施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機預配候區(qū)系統(tǒng)的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統(tǒng)。電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進一步提高對路徑人數(shù)和質(zhì)量、費用的控制。三、電子病歷運行效果我院自
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