【正文】 制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。有意外情況下的供電措施 確保應急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。(五)總務管理(19分)健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(三)財務管理(15分)嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調，檢查、考核與評價。認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三、人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專 業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。全院應有3個以上的重點專科。兒科:應設兒內、新生兒等專業(yè)科室。外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(二)教學科研(15分)承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。編輯本段《三級綜合醫(yī)院評審標準》一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。三級丙等醫(yī)院應有切實可行的改進措施。三級丙等醫(yī)院醫(yī)院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與本標準要求尚有較大差距。三級甲等醫(yī)院醫(yī)院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達900分及以上。）。（注：實際執(zhí)行中，一級醫(yī)院不分甲、乙、丙三等。企事業(yè)單 位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，可比照劃定。二級醫(yī)院：（病床數(shù)在101張500張之間）是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。一級醫(yī)院：（病床數(shù)在100張以內，包括100張。醫(yī)院的設置與分級，應在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結構和整體功能的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來統(tǒng)一規(guī)劃確定?！夺t(yī)院分級管理辦法》（1989年11月29日）一、醫(yī)院分級管理的依據(jù)、原則對醫(yī)院分級管理的依據(jù)是醫(yī)院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫(yī)療服務質量和科學管理的綜合水平。編輯本段條件三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院?？己说闹饕椖堪ㄡt(yī)療服務與管理、醫(yī)療質量與安全、技術水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級評定。醫(yī)院信息系統(tǒng)是現(xiàn)代化醫(yī)院建設中不可缺少的基礎設施與支撐環(huán)境。醫(yī)院手術、麻醉的安排是一個復雜的過程，合理、有效、安全的手術、麻醉管理能有效保證醫(yī)院手術的正常進行。應用文字處理軟件如Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》管理。其特點是雙側性頭痛，抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失。1．神經(jīng)阻滯麻醉成功率概念：包括臂叢、尺神經(jīng)等各種神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯麻醉，成功標準是阻滯相應區(qū)域基本無痛，無須補加局麻及或改為全麻即可完成手術標準：≥93% 計算公式：2．硬膜外阻滯成功率100%，成功標準 概念：成功標準是阻滯相應區(qū)域基本無痛，無須補加局麻及或改為全麻即可完成手術標準：≥93% 計算公式：3．麻醉相關死亡率概念：麻醉相關總死亡率指在圍麻醉期（或圍術期）與麻醉及相關藥物使用、麻醉與監(jiān)測方法實施以及診療處理等相關導致死亡的發(fā)生率，有病人、技術及責任等方面的原因。其指標與要求如下述：指 標要 求 1．崗位責任制 2．三級醫(yī)師負責制 3．麻醉前訪視、討論制度 4．醫(yī)療事故防范制度 5．毒麻藥品管理制度 6．麻醉后隨訪、總結制度有無該項制度，執(zhí)行情況（臺帳）有無該項制度，執(zhí)行情況（臺帳）術前訪視單達100%有無該項制度，術前訪視記錄單 有無該項制度，執(zhí)行情況（臺帳）有無該項制度，執(zhí)行情況（臺帳）麻醉記錄單書寫合格率達98%，麻醉記錄單術后隨訪率達100%，術后訪視記錄7．危重、疑難、死亡病例討論制 8．儀器設備保管、保養(yǎng)制度 9．麻醉用具消毒制度 10．會診制度11．進修、實習醫(yī)生、研究生授課制度12．醫(yī)生交接班制度 有無該項制度，執(zhí)行情況（討論記錄）有無該項制度，執(zhí)行情況（儀器設備使用記錄單）消毒滅菌合格率達100%有無該項制度，執(zhí)行情況（查核記錄）有無該項制度，執(zhí)行情況（臺帳）有無該項制度，執(zhí)行情況（課程表）有無該項制度，執(zhí)行情況（交接班記錄本）有無該項制度，執(zhí)行情況（實際檢查）參照執(zhí)行（二）過程管理與終末管理過程管理與終末管理反映過程與結果的關系，結果的掌控對評估醫(yī)療質量，特別是對持續(xù)改進麻醉管理具有重要價值，為做到科學、實用，《標準》初步提出成功率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等三方面的指標與標準。（一）一般科室指標與標準指 標要 求1．正確、規(guī)范進行各種麻醉技術的實施與處理，包括各種阻滯麻醉、吸入全麻、靜脈全麻和能全面實施，有常規(guī)及/或指南、有相應的醫(yī)療文件（麻醉記錄單等）復合麻醉等2．對所有手術病人必須進行有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓、心電和血氧飽和度連續(xù)定量監(jiān)測3．全麻氣管插管病人必須進行呼末二氧化碳監(jiān)測4．具備血氣、體溫及肌松監(jiān)測的條件與技能5．規(guī)范進行各?？剖中g的麻醉處理6．規(guī)范進行危重、疑難病人的麻醉處理7．規(guī)范進行氣管內插管術及支氣管內插管術8．規(guī)范進行控制性降溫、控制性降壓及體外循環(huán)9．深靜脈穿刺及動脈穿刺置管技術10．術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、無痛有創(chuàng)或無創(chuàng)性診斷檢查 11．能從事慢性疼痛診療工作配有多功能監(jiān)護儀（含有ECG、無創(chuàng)BP、HR、SpOT等功能）；多功能監(jiān)護儀與手術臺比例 ≥（1）多功能麻醉機與手術臺比例為≥1；（2）具有PETCO2功能的監(jiān)測儀；三甲醫(yī)院及列為省臨床重點?？频尼t(yī)院與手術臺比例要達到1：1，其余醫(yī)院與手術臺比例應≥（1）有血氣、體溫監(jiān)測儀及肌松監(jiān)測儀；（2）具有相應技能（1）各?？剖中g麻醉處理主要包括心臟、血管、腦外科、小兒、產(chǎn)科麻醉等；（2）有常規(guī)及/或指南，有麻醉記錄單；（3）有相應的設備條件（按專科特點決定，如小兒麻醉機及各種回路等）（1）主要包括休克、創(chuàng)傷、臟器功能不全及重大或新開展的手術等；（2）有常規(guī)及/或指南，有麻醉記錄單；（3）有相應的設備條件如血流動力學監(jiān)測等（詳見監(jiān)測指標）（1）有常規(guī)及/或指南；（2）有麻醉記錄單；（3）有相應的設備條件（如單腔及雙腔導管）和技能（1）有常規(guī)及/或指南和麻醉記錄單；（2）有相應的設備條件和技能；（3）體外循環(huán)請參照Ⅱ類臨床技術規(guī)范執(zhí)行有常規(guī)及/或指南、麻醉記錄單及相應的設備條件和技能（1）能常規(guī)開展，有記錄單；（2）有管理規(guī)范及相應的條件和技能（1）設置有麻醉科疼痛門診，有診室、治療室及治療準備室；（2）能開展神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)阻滯等治療技術，有常規(guī)及/或指南；（3）有相應的設備條件與技術12．具有困難氣道處理的條件和技能（1）能規(guī)范進行困難氣道的判斷與處理，有常規(guī)及/或指南；（2）備有喉罩、高喉頭喉鏡、光棒、視頻喉鏡等兩種以上設備及技術能力13．心肺腦復蘇術（1）符合2010年指南要求；（2）有檢驗或會診記錄14．除顫技術及氧治療技術（1）具有心電除顫儀等相應設備條件，與手術臺比例≥1：10；（2）有常規(guī)或指南及正確使用的技能15．正確掌握機械通氣支持的技能（1）配備有呼吸機，能進行有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣；（2）具有相應的技能；（3）有使用記錄16．具有節(jié)約用血及血液回收的條件與技能（1）血液回收機≥1臺；（2）具有相應規(guī)章制度與技能；（3）有使用記錄17．RR基本診療設備（1）設備條件能達到以下最低標準：每床均須配備多功能監(jiān)護儀（含ECF、無創(chuàng)BP、P、SpOT等功能）；（2）床位與呼吸支持設備（呼吸機）≥1：；（3）具有血流動力學監(jiān)測的條件18．“三基”考核 19．搶救設備完好率20．萬元以上麻醉設備、儀器完好率合格率100% 完好率100% 完好率≥95%（二）重點科室指標與要求指 標要 求1．血流動力學監(jiān)測（包括CO、BP、（1）有創(chuàng)BP監(jiān)測儀與手術臺比例≥，CVP、RAP、PAWP等）血流動力學監(jiān)測儀（含CO及PAWP等）與手術臺比例≥；（2）高年主治醫(yī)師以上具有相應技能；（3）有常規(guī)及監(jiān)測記錄2．呼吸功能監(jiān)測（含呼吸力學）（1）設備與手術臺比例≥；（2）高年主治醫(yī)師以上具有相應技能；（3）有常規(guī)及監(jiān)測記錄3．血氣和水、血電解質、酸堿分析監(jiān)測的條件與技能4．ACT等出凝血監(jiān)測的條件與技能具有相應設備與條件，能進行血液酸堿氣體分析（含電解質分析）具有相應設備與條件，能進行ACT及其他出 凝血監(jiān)測5．全麻和阻滯麻醉總數(shù)全年不低于10,000例（2）能常規(guī)開展；（3）具有相應技能及記錄單7．疼痛病房（1）設有病房；（2）能開展慢性疼痛診療（含癌痛及神經(jīng)病理性疼痛的診療）、神經(jīng)阻滯治療、經(jīng)皮神經(jīng)毀損術等；（3）具有相應設備與技能，有診治記錄8．具有用纖支鏡進行困難氣道處理的條件與技能（1）纖支鏡用于困難氣管插管及診療，具有專用人員及相應技能；（2）配備有纖支鏡等相應設備；（3）有使用記錄9．經(jīng)食道超聲監(jiān)測心動圖（TEE），（1）有TEE設備；超聲技術在麻醉中應用 10．混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測的條件與技能（2）有專用人員及相應技能；（3）有使用記錄（1）混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測儀≥1臺；（2）具有相應技能及監(jiān)測記錄 6．持續(xù)血液凈化治療的條件與技術（1）設備配置與AICU床位比例≥；四、科室管理（一）基礎管理基礎管理是質量管理的重要核心內容，麻醉前、中、后的基礎管理主要體現(xiàn)在規(guī)章制度的建立及其執(zhí)行情況。實現(xiàn)技術標準必須解決兩個基本問題，一是設備條件，二是技術能力。為適應不斷發(fā)展的醫(yī)療形勢，滿足手術數(shù)量與質量的日益增長以及床位利用率、手術臺周轉率的不斷提高，確保麻醉科有足夠的人員編制是重要前提，努力提高麻醉科專業(yè)人員的學歷結構與整體素質是根本，培育優(yōu)秀學科帶頭人是關鍵，這也是麻醉科建設與發(fā)展、持續(xù)提高醫(yī)療質量的重要保證。這不僅是麻醉科開展業(yè)務工作的依據(jù)，更是醫(yī)院麻醉科與臨床各科特別是手術科室之間形成相互支撐、良性循環(huán)發(fā)展勢態(tài)的重要保證。國家衛(wèi)生部在1989年發(fā)布【89】第12號文件，明確麻醉科的工作內涵應包括臨床麻醉、急救、心肺腦復蘇、重癥監(jiān)測治療和疼痛的研究與診療?！稑藴省泛w科室設置與功能、人員配備、診療技術、科室管理及教育、科研等五個方面。第三篇：三甲醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量評價標準(中華醫(yī)學會參考)[范文]中華醫(yī)學會麻醉學分會“關于衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院評審”中麻醉科醫(yī)療