【正文】 安順吳啟超骨科醫(yī)院 2017年XX月XX日。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。四、改進(jìn)措施：我院一定以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院的執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證件，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院成立了藥事管理領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)，醫(yī)院嚴(yán)格按照麻醉藥品管理辦法，對(duì)麻醉藥品進(jìn)行“五?！惫芾恚豢咕幤肥褂脟?yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，使用率符合要求。（三）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，醫(yī)院成立了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)，定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證批準(zhǔn)的診療科目開展醫(yī)療活動(dòng)，違規(guī)開展禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、未經(jīng)備案開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，未將明確按臨床研究管理的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用。二、自查基本情況：（一）機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“安順吳啟超骨科醫(yī)院”，性質(zhì)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，位于安順開發(fā)區(qū)玉龍南路；法人代表：吳啟超；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：05332329252040017A5262，有效期限至2020年12月31日?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：一、領(lǐng)導(dǎo)重視，分工明確：我院召開了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署?？傊l(wèi)生院對(duì)規(guī)范執(zhí)業(yè)高度重視，狠抓落實(shí) 進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染和傳染病報(bào)告制度。四、落實(shí)消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫(yī)療用品復(fù)用。病歷、處方、護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目、內(nèi)容、不得延誤完成時(shí)間。沒有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告取締未經(jīng)許可擅自開設(shè)的口腔科門診。衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員48人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13人，執(zhí)業(yè)護(hù)士14人、藥劑師6人、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員2人、檢驗(yàn)技術(shù)人員1人，嚴(yán)格無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理水平開展自查自糾。根據(jù)市衛(wèi)生局《市XX年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔XX〕15號(hào))的工作要求，按照縣衛(wèi)生局關(guān)于衛(wèi)生院專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改意見，衛(wèi)生院高度重視，由一把手親自抓，總負(fù)責(zé)，開展了嚴(yán)格的自查自糾工作。將各放射診療機(jī)構(gòu)放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測(cè)與《放射診療許可證》的校驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)放射診療設(shè)備做到每年至少進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)不合格的單位《放射診療許可證》檢驗(yàn)不予受理。部分放射診療機(jī)構(gòu)未對(duì)放射診療設(shè)備進(jìn)行狀態(tài)檢測(cè)。XX全縣接受X射線診斷總數(shù)為16623人次。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)率為88%?，F(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下:一、基本情況我縣轄區(qū)內(nèi)從事放射診療機(jī)構(gòu)共有12家(中醫(yī)院、襄礦醫(yī)院2家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7家，婦幼院，疾控中心，康寶單采血漿站)，共有放射診療設(shè)備25臺(tái)，放射工作人員16人。下一步，全市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)還將繼續(xù)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檢查的力度，特別是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科、影像科、婦科、醫(yī)療美容科、不孕不育專業(yè)等重點(diǎn)科室的執(zhí)法力度，發(fā)現(xiàn)違法行為將嚴(yán)厲查處，進(jìn)一步提升各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范化，為保障人民群眾的的就醫(yī)安全保駕護(hù)航。另外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診候診大廳未辦理《公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科、檢驗(yàn)科方面，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動(dòng)，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科防護(hù)設(shè)備未正常使用，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗(yàn)科設(shè)備未按國(guó)家規(guī)定要求校準(zhǔn)和強(qiáng)制核定，檢驗(yàn)科陽(yáng)性標(biāo)本處置不規(guī)范。部分醫(yī)院外科手術(shù)病人未簽署授權(quán)委托書。醫(yī)療文書方面，絕當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書真實(shí)規(guī)范。但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在臨床用血管理委員會(huì)履行職責(zé)不到位的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在:未定期召開臨床輸血專題會(huì)議，沒有總結(jié)、通報(bào)本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，沒有臨床用血會(huì)診、指導(dǎo)用血記錄。(2)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為方面各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動(dòng)，精麻藥品管理較為規(guī)范，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫(yī)師均通過了培訓(xùn)，考核，取得了處方資格，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院未建立專門精麻藥品出入庫(kù)登記薄。存在的問題(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)方面全市各級(jí)醫(yī)院絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員基本都具備合法資質(zhì)，能做到嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作，目前已經(jīng)立案調(diào)查，射洪縣部分一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未取得《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》，對(duì)0~6歲兒童健康管理服務(wù)和孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)。五是醫(yī)療安全工作:醫(yī)用電梯的維護(hù)，醫(yī)用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執(zhí)行，整改不安全隱患。三是精麻藥品管理、臨床用血等是否規(guī)范，是否按規(guī)定使用保管書寫病歷、處方等。二是醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為是否合法。二、具體檢查情況檢查的基本