【正文】 。沒有做到入腦入心，個人安全意識未得到提高。直至設(shè)備啟動前未發(fā)現(xiàn)1乙?guī)Чの活^不到位問題；重要操作監(jiān)護(hù)制度執(zhí)行不到位，輸煤系統(tǒng)清煤工作未執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度；運(yùn)行中工位頭到位信號長期強(qiáng)制，致使上位機(jī)工位頭信號與現(xiàn)場實(shí)際位置不一致。運(yùn)行管理方面存在漏洞。生產(chǎn)管理制度未嚴(yán)格執(zhí)行。人身風(fēng)險分析預(yù)控工作執(zhí)行不到位。事故教訓(xùn)吸取不深刻。預(yù)控措施執(zhí)行不到位。四、暴露問題各級管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。運(yùn)行部門日常管理不到位，輸煤運(yùn)行人員安全意識淡薄，責(zé)任心差，工位頭到位信號被強(qiáng)制，無法顯示真實(shí)工位頭信號；工作票結(jié)束后，運(yùn)行人員未及時將二工位頭部伸縮裝置恢復(fù)到正常工位；運(yùn)行值班員設(shè)備啟動前檢查不到位，對設(shè)備工位不正常的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)，成為人員傷害的誘因。（四）發(fā)生人身傷害的原因 直接原因：當(dāng)事人風(fēng)險意識差，安全意識淡薄，在清理積煤工作中嚴(yán)重違章，擅自將身體探入設(shè)有“禁止跨越”明顯標(biāo)志的安全網(wǎng)內(nèi)，清理皮帶與滾筒之間的積煤。（三）2甲帶產(chǎn)生瞬間位移的原因2甲帶尾部滾筒和皮帶之間有大量積煤，使皮帶卡澀，最后卡住。18:31啟動1乙?guī)厦簳r，由于1乙?guī)Чの晃恢貌徽_，造成一部分煤通過2乙?guī)涿汗芙?jīng)2乙皮帶輸送，一部分煤直接掉落至2甲、乙皮帶中間樓梯臺階上，造成2甲、乙皮帶中間大量積煤。三、原因分析（一）跑煤原因分析5月26日16:10，輸煤五班在結(jié)束“有限輸煤1乙?guī)Ц鼡Q托輥”工作票，恢復(fù)措施時，程控值班員郭某某沒有安排做恢復(fù)措施的呂某某查1乙?guī)Чの滑F(xiàn)場實(shí)際位置，呂某某也沒有檢查1乙?guī)Чの活^現(xiàn)場實(shí)際位置。同時按照應(yīng)急預(yù)案分工，組成設(shè)備搶險，安全保衛(wèi)、通訊保障、善后安置、事故調(diào)查五個小組，召集會議、安排部署安全生產(chǎn)，事故調(diào)查及相關(guān)善后事宜。（三）應(yīng)急處置經(jīng)過發(fā)生事故后，發(fā)電二部副主任林某向安健環(huán)部主任吳某某匯報，吳某某將事故向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報，公司領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到現(xiàn)場，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)。班組立即組織進(jìn)行施救，同時撥打1119進(jìn)行救援求助，匯報部門副主任林某，并通知燃灰設(shè)備管理部吳某某，要求割斷皮帶隊對被困人員進(jìn)行施救。2甲帶發(fā)生輕微轉(zhuǎn)動后未能啟動，李某某立即停止2甲帶運(yùn)行，斷開2甲帶控制電源并掛“禁止操作”牌，同時就地做好“拉繩”保護(hù)后，繼續(xù)組織清煤?！辈贾猛旯ぷ骱螅钅衬硵嚅_2甲帶控制電源并掛“禁止合閘”牌，同時就地做好“拉繩”保護(hù)，班組人員開始清理積煤。并告知各值班員：“由于積煤區(qū)域空間狹窄，在進(jìn)行清理作業(yè)時要選擇好腳下位置。（二）清理積煤經(jīng)過班長李某某安排程控值班員郭某某通知輸煤各崗位值班員到2帶尾部集合，18:40左右班組人員（共6人）到達(dá)。18:32 2乙?guī)Оl(fā)“拉繩事故跳閘”信號，2乙皮帶跳閘，程控值班員正在檢查時，2甲皮帶也發(fā)“拉繩事故跳閘”信號，2甲皮帶跳閘。16:40啟動甲、乙系統(tǒng)，按照摻燒方案要求啟動汽車溝0甲、乙?guī)Вo四臺機(jī)組各倉配煤。14:35燃灰設(shè)備管理部燃檢班辦理“有限輸煤1乙?guī)Ц鼡Q托輥”工作票，14:50運(yùn)行班長李某某許可此項工作，16:10檢修工作結(jié)束，程控值班員郭某某用對講機(jī)通知呂某某（死者）恢復(fù)1乙?guī)О踩胧?，并?甲帶由“甲工位”切換至“乙工位”。14:00發(fā)電二部燃運(yùn)五班接班，運(yùn)行方式為乙系統(tǒng)檢修退備，甲系統(tǒng)運(yùn)行。10:03就地值班員趙某某、朱某某接到程控主值徐某某通知，進(jìn)行甲系統(tǒng)實(shí)煤校驗工作，需要將1乙?guī)Чの活^由“甲工位”切換至“乙工位”。1甲、乙皮帶機(jī)和3甲、乙皮帶機(jī)的頭部裝有二工位和三工位的頭部伸縮裝置，用于輸煤甲、乙系統(tǒng)的交叉切換，煤場設(shè)備有2臺斗輪堆取料機(jī)，用于汽車、火車來煤的堆料儲存和煤場取料。同時蒲電公司將本次事件向華電陜西能源有限公司、中國華電集團(tuán)公司、蒲城縣安監(jiān)局、蒲城縣市場監(jiān)督管理局進(jìn)行上報。于某（蒲電公司）目前身體狀況穩(wěn)定。16:45左右，于某、李某某、楊某某到除氧器漏點(diǎn)部位進(jìn)行檢查。7月6日該申請單批復(fù)完畢。本次№5機(jī)除氧器刺開的預(yù)留管口盲板為2008年投產(chǎn)時的原始安裝焊口。蒲電公司№,，設(shè)計溫度250℃，出水溫度190℃，正常運(yùn)行時凝結(jié)水經(jīng)低加送至除氧器，四段抽汽作為加熱汽源在除氧器與凝結(jié)水混合加熱除氧后，經(jīng)給水泵提供鍋爐給水。一、基本情況蒲電公司裝機(jī)容量為2700MW，分三期工程建設(shè)。7月12日華電蒲城發(fā)電在檢查除氧器漏點(diǎn)部位過程中發(fā)生意外，造成兩人死亡一人受傷7月12日16:50許，陜西華電蒲城發(fā)電有限責(zé)任公司№5機(jī)組正常運(yùn)行中（570MW）,由于除氧器預(yù)留管口盲板在基建時存在嚴(yán)重安裝質(zhì)量缺陷突然爆開，導(dǎo)致現(xiàn)場正在檢查確認(rèn)輕微刺汽缺陷的3名人員受傷，立即送蒲城縣醫(yī)院進(jìn)行急救，經(jīng)多方努力搶救，作業(yè)人員楊某某（耐特公司）、李某某（蒲電公司）經(jīng)搶救無效死亡。對風(fēng)險性較大的高空作業(yè)未進(jìn)行旁站監(jiān)護(hù)，未盡到安全監(jiān)控的職責(zé)。未對分包隊伍的違章行為進(jìn)行有效控制，包括未對此次作業(yè)存在的安全風(fēng)險明確交底，未對分包單位安全措施是否落實(shí)進(jìn)行檢查，在施工人員準(zhǔn)入手續(xù)未完全辦理完成的情況，擅自允許分包單位人員進(jìn)入現(xiàn)場施工。經(jīng)查驗安全帶護(hù)繩斷裂處有明顯燒損痕跡（沈陽市安監(jiān)部門正在進(jìn)行鑒定工作）。二、初步原因（距地面11米）臨邊斜梁上，頭朝下身體探出棧橋進(jìn)行牛腿焊接作業(yè)，只采用安全帶做安全防護(hù)措施，作業(yè)中發(fā)生人身墜落。同組作業(yè)人員某宗偉聽到落地聲后立即趕回事發(fā)地點(diǎn)，用手觸摸宋某頸動脈，感到仍有脈搏，15時33分撥打120急救電話，同組其它人員用木板抬到天津六建臨時應(yīng)急的車輛上送往醫(yī)院搶救，15時50分許在路上與趕往事發(fā)地的120急救車會合。宋某蹲在棧橋頂部斜梁上進(jìn)行牛腿、檁條焊接作業(yè)，某寬峰用右手托住正在焊接的檁條，某瑞章站在頂部斜梁靠近轉(zhuǎn)運(yùn)站外墻處準(zhǔn)備下一檁條安裝作業(yè)，某宗亮在T1轉(zhuǎn)運(yùn)站為宋某取焊條，某宗偉等兩人在地面運(yùn)輸材料。2017年6月7日，天津六建施工人員在進(jìn)行一號棧橋外墻板固定檁條施工作業(yè)過程中，發(fā)生一起人員高空墜落，造成一人死亡事故。本制度內(nèi)容不盡之處將在具體實(shí)施過程不斷加以補(bǔ)充、完善，并自下發(fā)之日起生效執(zhí)行。三、事故追究：對學(xué)校出現(xiàn)的各種安全事件的性質(zhì)一旦經(jīng)學(xué)校安全事故認(rèn)定、追究工作小組分析、研究、認(rèn)定為安全責(zé)任事故，并分清事故的主要責(zé) 學(xué)校安全責(zé)任追究制度任、次要責(zé)任、分管責(zé)任和協(xié)管責(zé)任等責(zé)任范圍，再根據(jù)學(xué)校制定安全責(zé)任事故追究程序進(jìn)行事故責(zé)任追究。一、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)：為了確保該項工作的認(rèn)真、嚴(yán)肅、規(guī)范、實(shí)效，學(xué)校特成立學(xué)校安全事故認(rèn)定、追究工作小組，工作小組成員組成：組長：副組長： 成員：二、事故認(rèn)定：