醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書及擴(kuò)展資料(參考版)
2024-10-27 17:05本頁面
【正文】 1本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：(1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；(2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。4.（醫(yī)療事故的原因）。（患者的現(xiàn)狀）。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________________元。二、甲方自愿賠償乙方：_______________三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的——元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣——元，并全免乙方在我院——年月日至年月日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣——元醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書4甲方：——地址：——聯(lián)系電話：——乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日因診斷——在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成
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