陜西省勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書(參考版)
2024-10-24 04:12本頁面
【正文】 準(zhǔn)備材料：請(qǐng)準(zhǔn)備背面申請(qǐng)材料申請(qǐng)主體：□：個(gè)人（或近親屬）申請(qǐng) □：?jiǎn)挝簧暾?qǐng) 單位名稱： 被鑒定人姓名： 被鑒定人身份證號(hào)碼：原鑒定結(jié)論編號(hào)：穂勞鑒（201）：號(hào) 鑒定結(jié)論收到時(shí)間：201年月日選擇復(fù)查項(xiàng)目： □ “勞動(dòng)功能障礙程度” 的復(fù)查鑒定 □“生活自理障礙程度”的復(fù)查鑒定□“停工留薪期”的再次鑒定□“停工留薪期滿后仍需治療”的再次鑒定 □“工傷復(fù)發(fā)”的再次鑒定申請(qǐng)方填寫不服的理由：（可自行附頁續(xù)寫）□：個(gè)人申請(qǐng)（簽名）□：?jiǎn)挝簧暾?qǐng)（蓋章）日期：201 年 月 日 日期：201 年 月 日 “請(qǐng)雙面打印，認(rèn)真閱讀正反面信息”。申請(qǐng)方聯(lián)系電話：XXXXXXXX工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：X用人單位名稱及地址：XXX工傷認(rèn)定時(shí)間：XX年XX月XX日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：XX年XX月XX日，傷殘X級(jí)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由：(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)申請(qǐng)方：XXX申請(qǐng)日期：XX年XX月XX日申請(qǐng)方所附材料： 發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認(rèn)定結(jié)論書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書送達(dá)回證、身份證或戶口本及其他相關(guān)材料(以上所有資料均提供復(fù)印件)，工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。身份證件號(hào)碼：XXXXXXXXX。此致**省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)人：********有限公司二〇一五年*月*日第四篇：勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書再次鑒定申請(qǐng)書工傷職工姓名:XXX。根據(jù)《**省工傷職工停工留薪
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