工傷鑒定委托書(參考版)
2024-10-17 22:21本頁面
【正文】 第五篇：工傷鑒定工傷認(rèn)定材料事故人身份證復(fù)印件、病歷卡或病歷卡復(fù)印件；醫(yī)療發(fā)票、用藥清單、診斷證明、門診病歷、住院檔案、出院證明、CT報(bào)告單等一切醫(yī)院開具的資料；因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，需提交公安機(jī)關(guān)的證明或人民法院的判決書以及其他有效證明；因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故傷害的，需提交 “出差申批表”或者能證明因工外出的原始證明材料及其外出期間工作 原因證明料； 因工外出期間，屬于由于發(fā)生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁決書；屬于上下班途中受機(jī)動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表，單位至居住地正常路線圖，公安機(jī)關(guān)交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明；個人駕駛機(jī)動車發(fā)生交通事故的，需提供機(jī)動車駕駛證；屬于從事?lián)岆U、救災(zāi)、救人等維護(hù)國家利益、公共利益的活動中受到傷害的，需提交單位或者縣級政府民政部門、公安部門出具的相關(guān)證明；舊傷復(fù)發(fā)后醫(yī)院的診斷證明和勞動鑒定委員會的鑒定結(jié)論；。單位法人簽字：受委托人簽字：xx年xx月xx日工傷鑒定委托書3（單位）勞動和社會保障局：我單位職工于xx年x月x日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：xxx；聯(lián)系電話：xx；送達(dá)地址：xxx）前往貴局處理有關(guān)事宜。受委托人姓名：性別：聯(lián)系電話：工作單位及職務(wù)：經(jīng)常居住地：委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。在當(dāng)今社會生活中，委托書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛，還是對委托書一籌莫展嗎？以下是小編幫大家整理的工傷鑒定委托書，希望能夠幫助到大家。受委托人姓名： 性別：聯(lián)系電話：工作單位及職務(wù)：經(jīng)常居住地：委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。受托人姓名：_______性別：_______聯(lián)系電話：_______工作單位和職位：_______慣常居住地：_______授權(quán)權(quán)限：申請工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷認(rèn)定結(jié)論等。委托事項(xiàng)：□事故報(bào)告；□申請工傷認(rèn)定；□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書；□其他委托事項(xiàng)：委托人簽章：受委托人簽章：20xx年x月x日備注：個人申請工傷認(rèn)定時，如果有授權(quán)委托辦理的請附上授權(quán)委托書，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《工傷保險條例》中關(guān)于工傷傷殘等級的標(biāo)準(zhǔn)，對xxx的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。左手小指中節(jié)粉碎性骨折。當(dāng)日，xxx被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：左手食指不完全離斷。一般委托是格式如下：法律委托書委托人：受托人：日期：工傷鑒定委托書10委托人：xxx住所地：xxxx大街xxx號被委托人：市物證司法鑒定中心委托事項(xiàng)對xxx的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。但是授權(quán)代理需要有本人簽名的委托書，還需要有本人身份證復(fù)印件。第二十三條勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。第二十二條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動能力鑒定委員會規(guī)定的其他材料。有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料。職工遭受工傷事故傷害，經(jīng)過治療傷情相對穩(wěn)定，存在殘疾、影響勞動能力的，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。工傷鑒定委托書9委托人：委托人：工傷鑒定不需要提交委托書。委托人：________________________年______月______日工傷鑒定委托書8（單位） 勞動和社會保障局：我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故，現(xiàn)委托 （身份證號碼： ； 聯(lián)系電話： ；送達(dá)地址： ） 前往貴局處理有關(guān)事宜。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷。事實(shí)與理由：______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。委托人（受傷害職工方簽字、手?。菏芪?
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