【正文】 。3.【措施及教訓】（1）組織全體員工學習動火工作票管理制度，并嚴格執(zhí)行；（2）針對神華煤易自燃的特性，結(jié)合現(xiàn)場的實際情況，制定一個安全可靠的動火流程作業(yè)標準，嚴格規(guī)范指導動火作業(yè)。2.【事件原因】（1）檢修人員在焊接落煤管導料槽導流板時，未對導流板焊接點四周的粘煤進行徹底清理，工作結(jié)束后，也未對焊縫的溫度進行降溫處理，造成熱源失控，且神華煤種又易自燃，致使 焊口周 圍粘煤自燃；（2）雖然辦理了動火工作票，但未能嚴格執(zhí)行。2004年2月5日上午，為防止 C7A/B 皮帶機尾部導料槽內(nèi)的導流板脫落，避免皮帶劃傷撕裂事故，檢修班對導流板進行了加固焊接，工作于上午11：00 結(jié)束。檢修現(xiàn)場等危險區(qū)域未重點巡查監(jiān)控，事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)消除，導致事故擴大。檢修人員在進行氣割作業(yè)時，對其旁邊的積煤未采取隔離、清掃等防范措施，特殊作業(yè)沒有作業(yè)指導書；（3）檢修人員事故預想不足，工作中斷收工離開現(xiàn)場前，檢查、消除遺留火種不夠徹底。3.【措施及教訓】（1）工作票“三種人”安全意識不強，工作票所填寫的安全措施不完善。2.【事故原因】（1）檢修人員在C11B導煤槽更換工作中使用了氣割風焊，未對熔渣進行隔離，也未清理動火處 支架槽鋼內(nèi)藏煤，熔渣及燒割廢鐵掉落至重錘拉緊裝置?500mm 改向滾筒旁煤粉內(nèi)，導致煤粉發(fā)熱燒壞改向滾筒包膠并蔓延熔斷皮帶；（2）檢修人員在離開現(xiàn)場前，雖然對導煤槽段承載及空載皮帶和地面均進行了澆水，但并未清理動火處支架槽鋼內(nèi)藏煤及改向滾筒處煤粉并淋水降溫，動火處槽鋼藏煤高溫發(fā)熱導致周圍溫度長時間偏高，遺留火種未能熄滅，最終引起煤粉自燃熔斷皮帶；（3）事故發(fā)生當值，是從4號煤場取料上煤，由于4號煤場兩側(cè)存煤堆放時間較長，發(fā)熱嚴重，存煤已自燃冒煙。3月26日,運行一值 7：10 左右，運行巡檢員曾某某在C10號皮帶機巡檢時突然聽到一陣悶響，趕至C11號皮帶尾部時，發(fā)現(xiàn)C11B尾部靠重錘旁著火，濃煙很大，馬上用消防水淋滅，整個過程約10分鐘。25日15：45分左右工作中斷，工作負責人林某某對所更換的導煤槽周圍皮帶工作面、非工作面及周圍地板均進行沖水。（一四）某電廠 C11B 皮帶燒斷事故1.【事故經(jīng)過】設(shè)備簡介：C11B皮帶機長128m，帶寬 ，設(shè)計出力1000t/h，輸送帶為尼龍膠帶。3.【措施及教訓】（1）運行設(shè)備執(zhí)行安措后，主操要有相應的記錄，設(shè)備啟動前要先確認安措是否已經(jīng)恢復。10：40整條線路啟動完畢，主操郭某通知斗輪機司機開始取煤，同時發(fā)現(xiàn)CRT上A碎煤機無電流顯示，立即按“急?！卑粹o，然后檢查A碎煤機6KV小車開關(guān)在試驗位，控制電源SM30在合閘狀態(tài)，幸好煤流剛運行到C5A皮帶，未造成堵煤和設(shè)備損壞。王睿按主操要求停A碎煤機電源后清理碎煤機棄鐵室積煤。領(lǐng)導者得知險情后也不能只做一般的安排，不親自組織檢查和消除，要真正做到安全責任到位，實行有效控制，將事故消滅在萌芽狀態(tài)；（2）恢復沖洗水源，每天啟動沖洗泵沖洗積粉；（3）完善輸煤系統(tǒng)的消防水、沖洗水、除塵設(shè)備；（4）對輸煤設(shè)備特別是輸煤槽進行改進，減少系統(tǒng)漏煤。輸煤系統(tǒng)消防設(shè)施不完善，沒有消防水，影響了救火效果。已發(fā)現(xiàn)皮帶運行有皮帶焦味，未去做檢查和處理，而是聽之任之，任其發(fā)展成災；（3）安全生產(chǎn)管理不到位。在新廠建成后，沒有相應地制定新的消防規(guī)章制度；（3）防火意識淡薄，麻痹大意，班長、技術(shù)員、副主任已意識到煤粉自燃，既未及時處理，又未向廠公安科匯報，導致了這場火災的發(fā)生。2.【事故原因】（1）輸煤除塵、沖洗裝置因設(shè)計、設(shè)備安裝等原因未與主體工程同時投入使用，致使煤粉沉積過多，發(fā)生自燃。12時0分停機后，全班人員下崗休息，班長告訴車間運行副主任7號皮帶棧橋下第三、四個窗口有火花，這時已經(jīng)起火，立即報警，組織滅火，于15時30分將火撲滅。班長讓皮帶空轉(zhuǎn)2～3分鐘。檢查未發(fā)現(xiàn)異常，又啟動7號乙皮帶上煤。（一二）輸煤皮帶火災事故1.【事故經(jīng)過】1990年3月6日10時45分，包頭第二熱電廠啟動7號乙皮帶上煤。在設(shè)備運行情況下進入原煤倉捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。2.【事故原因】燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規(guī)程，在上煤過程中，沒有經(jīng)過班長及有關(guān)領(lǐng)導批準；沒有人員監(jiān)護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤倉捅煤，實屬違章作業(yè)，是造成死亡事故的主要原因。實行市場經(jīng)濟以來，我國生產(chǎn)經(jīng)營單位的經(jīng)濟成分越來越復雜，國有生產(chǎn)經(jīng)營單位、集體生產(chǎn)經(jīng)營單位、私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位、個體戶并存，就其數(shù)量而言，私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位和個體戶占了絕大多數(shù)，其中很多生產(chǎn)經(jīng)營單位為了追求一時的經(jīng)濟利益，安全生產(chǎn)投入嚴重不足甚至根本不投入，致使不具備起碼的安全生產(chǎn)條件，要錢不要職工的命，因此導致事故多發(fā)；（2）從表面上看，安全生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟效益之間是相互矛盾的；實則不然，因為發(fā)生一起大的事故，往往給單位帶來巨大的經(jīng)濟損失，有的甚至能將一個單位多年的經(jīng)濟效益毀于一旦。2.【事故原因】（1）經(jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下；（2）從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的；（3）事故發(fā)生后，當?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對事故進行了分析，認為：① 操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設(shè)備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規(guī)定，是導致本起事故的直接原因；② 皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因； ③ 該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。（一零）清理積煤不慎 造成機械傷亡1.【事故經(jīng)過】6月14日15時，該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識到情況嚴重，隨即將皮帶機停下，并報告有關(guān)人員。（2）沒有及時恢復被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，作為臨時安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后，立即將岳某送往市醫(yī)院搶救，后搶救無效死亡。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發(fā)現(xiàn)效果不佳，隨即給燃料車間領(lǐng)導打電話請示，要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。1月17日8時30分燃料車間領(lǐng)導安排人員清理輸煤系統(tǒng)7皮帶配重處的積煤，同時疏通落煤管內(nèi)的堵煤。（九）臨時措施不可靠 高處墜落把命喪1.【事故經(jīng)過】1月15日，某發(fā)電廠由于7甲路皮帶斷裂，燃料車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。（電氣安規(guī) 18條58條66條）；（3）對職責權(quán)限認識不清且對工作內(nèi)容不了解，調(diào)度擅自同意電氣班進行工作，不交代，不記錄。電氣班班長即安排班組人員斷開11皮帶機電源，用11皮帶機開關(guān)代替12皮帶機開關(guān)排除12皮帶機電機故障的工作； 15：40調(diào)度通知運行班投用11皮帶機，運行班才發(fā)現(xiàn)11皮帶機開關(guān)已退出備用，班長劉某到1開關(guān)室檢查11皮帶機開關(guān)已被電氣班人員斷開。運行班長劉某同意。（八）某廠電氣設(shè)備檢修中擅自擴大工作范圍事件1.【事件經(jīng)過】2003年4月1日晨，某廠電工班接到12皮帶機開關(guān)（斷路器）頻繁跳閘的缺陷即組織人員進行檢查，工作負責人張某辦理12皮帶機停電工作票，由于缺陷較隱蔽上午未查出，下午準備用11皮帶機開關(guān)代替12皮帶機開關(guān)以便排除12皮帶機電機故障。在工作中，要看一看能不能危及他人的安全，要多留意和觀察周邊的安全情況，關(guān)鍵時刻要多提醒身邊的同事，一個提醒，就可能防止一次事故，就可能挽救一個生命；（5）注意周圍同事的行為，他們的行為對自己的安全能不能構(gòu)成威脅，發(fā)現(xiàn)“三違”及時制止，絕不能視而不見，更不能盲從；（6）要有關(guān)心愛護他人安全的意識。3.【措施及教訓】（1）在安全管理方面，要形成有力的安全保障體系、監(jiān)督體系；（2）檢修人員工作經(jīng)驗前要做好充分風險預控；（3）強化自我保安意識。反映出了該職工安全自我防護意識淡薄，對危險因素的預判斷漠然。2.【事故原因】（1）工作負責人李某安全技能差，沒有采取必要的安全措施（如：帶緊葫蘆鏈條，結(jié)合面處充填支撐物等）。7時50分檢修工作基本結(jié)束，在用葫蘆向下放碎煤機右上蓋時，由于內(nèi)部卡澀，碎煤機上蓋與底座法蘭面有5cm左右間隙無法落下，工作負責人李某左手抓在上蓋法蘭面處，拇指伸進法蘭面，目視檢查內(nèi)部卡澀情況時端蓋突然滑落，造成李某左手大拇指被擠壓。3.【措施及教訓】暴露問題（1）電廠安全生產(chǎn)第一責任人不明確，安全工作無人管，抓的不力；（2）對于輸煤系統(tǒng)過去發(fā)生的故障沒有認真分析和研究對策，措施不力，沒有真正做到四不放過；（3）輸煤系統(tǒng)的規(guī)程制度不健全，沒有明確巡回檢查規(guī)定；（4）轉(zhuǎn)運站及皮帶走廊積粉過多，沒有清掃制度；（5）崗位責任制沒有落到實處；（6）設(shè)備維護保養(yǎng)問題較多：實行保養(yǎng)承包制但管理跟不上，檢查不力；（7）領(lǐng)導力量薄弱，運行人員素質(zhì)差，責任心不強；（8）棧橋內(nèi)無消防系統(tǒng)，致使火災發(fā)現(xiàn)和撲滅不及時；（9）水噴霧裝置一直未投入運行；（10）防止粉塵措施不完善，除塵裝置效果不良；（11）照明嚴重不足。就地啟動了10B皮帶運轉(zhuǎn)，棧橋內(nèi)風速加大，煤粉揚起，火勢進一步加大。（2）火災擴大原因。導向滾筒掉落后，運轉(zhuǎn)中的皮帶與拉緊皮帶進口的槽鋼接觸，與皮帶直接摩擦使其過熱（表面已烤成藍色），溫度高達600℃以上的鋼板又將煤粉引燃。2.【事故原因】（1）10A皮帶機拉緊裝置南側(cè)的導向滾筒東端軸承在受力方向嚴重磨損，有部分金屬熔化，外殼破碎，軸承損壞。6時50分大火被撲滅。2號爐5時31分緊急停爐，切斷油源。5時8分，值長趕到控制室，用電業(yè)局調(diào)度電話向市內(nèi)消防隊報告火警。（8）加強巡檢，皮帶出現(xiàn)跑偏時要及時查找跑偏原因并及時調(diào)整；（9）保證跑偏開關(guān)完好率100%，其它保護裝置亦相同。2.【事故原因】（1）皮帶跑偏，跑偏開關(guān)不動作；（2）皮帶跑偏，造成皮帶卡入頭部落料口的側(cè)板劃破皮帶，使皮帶撕裂；（3）皮帶跑偏與配重支架相磨造成皮帶磨損。聯(lián)系檢修值班人員將撕裂的皮帶割除，裸露的鋼絲全部處理完畢。班長和巡檢一起確認皮帶其它地方?jīng)]有異常。（2）加強對《安規(guī)》的學習，杜絕類似事故的發(fā)生。嚴重違障，是造成這次誤操作事故的主要原因，應負主要責任（違反電氣安規(guī)18條、52條）；（2）就地值班工林某工作責任心不強，未主動做好現(xiàn)場的安全措施，失去監(jiān)護作用，應負次要責任；（3）工作負責人陳某沒有與運行值班人員共同到就地驗電確認安全措施是否落實（違反熱機安規(guī)77條），應負一定責任；（4）公司值班人員胡某協(xié)調(diào)工作不力應負一定責任。運行三班接班后，三班班長吳某電話通知當值值長要求送61皮帶機電源，值長講：61皮帶機未停電，62皮帶機的電源已停，至此才發(fā)現(xiàn)61皮帶機未停電。（未就地驗電做好相關(guān)安全措施）劉某即辦理工作票許可手續(xù)。6:57劉某電話告訴值長：停掉61皮帶機的電源。（四）皮帶機停電不檢查事件 1.【事件經(jīng)過】2003年4月25日5:15，運行二班值班工林某發(fā)現(xiàn)61皮帶起皮200150，即由調(diào)度通知檢修人員陳某、王某準備消缺。防范措施：（1）加強工作責任心教育，落實安全工作責任制，鎖氣器、落煤筒襯板設(shè)備檢查要明確責任人，并有書面記錄；（2）對設(shè)備存在的暫時無法消除的缺陷，由設(shè)備缺陷管理統(tǒng)計及時交檢修專業(yè)，檢修專業(yè)會同檢修班組及有關(guān)人員制定出控制措施及方案。（4）檢修和運行人員在近期的設(shè)備檢查中，都未對此缺陷的發(fā)展情況進行檢查，使設(shè)備檢查流于形式。檢查61皮帶尾部鎖氣器西側(cè)一塊基板脫落。（2）當來煤中大塊雜物較多時，運行人員應制定相應的措施，加強設(shè)備巡查，及時發(fā)現(xiàn)大塊雜物并停機取出，防止后方皮帶撕裂。2.【事故原因】從C6A皮帶除鐵器卸料點取出一長約70cm 的角鐵，該角鐵一端的兩側(cè)有撕裂皮帶時留下的明顯磨擦痕跡。檢查發(fā)現(xiàn)C0A皮帶在離 2號翻車機落料口約3米處開始縱向撕裂約225米。5 時 35 分，C0A值班員廖某某接煤控“啟動C0B皮帶運行”指令，從C0A中間段返回值班室啟動C0B皮帶，途中對運行中的C0A皮帶設(shè)備進行巡查，未見異常。（2）加強對電氣一次人員系統(tǒng)理論培訓。3.【措施及教訓】（1）對帶式輸送機就地控制箱控制電源設(shè)計進行整改。因此在工作之前對風險預控措施考慮不周全，風險評估不到位，安全措施不完善，導致工作身體誤觸碰啟動按鈕。幸好，當時帶式輸送機沿線無人靠近設(shè)備轉(zhuǎn)動部位,沒有造成人身傷亡事故。這時，劉某發(fā)現(xiàn)C8A帶式輸送機起動，就立即通知煤控運行主操林某停止C8A帶式輸送機運行。檢查C8A帶式輸送機就地控制箱交流電源時,發(fā)現(xiàn)C8A帶式輸送機就地控制箱控制電源取自T9轉(zhuǎn)運站配電柜的備用開關(guān)。（3）更換合適的擋煤皮子螺絲。斗輪機操作人員要根據(jù)煤場情況及時調(diào)整操作方式，保證設(shè)備的運行安全。3.【措施及教訓】（1）加強斗輪機操作人員的安全教育和技能培訓。（2）監(jiān)護人員張某在監(jiān)護中未能對斗輪機運行中存在的問題進行必要的提醒和制止，負次要責任。2.【事故原因】（1）斗輪