【正文】 第七章 附 則第四十六條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。第四十四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)的檢查指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和質(zhì)量評(píng)估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第六章 檢查評(píng)估第四十二條 地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范的規(guī)定，對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室進(jìn)行定期和不定期的檢查評(píng)估。第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理工作，提供必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。第五章 人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)第三十八條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立血液透析室工作人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高血液透析室工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析原因并進(jìn)行改進(jìn)；存在嚴(yán)重隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進(jìn)行整改。第三十五條 血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對(duì)可重復(fù)使用的透析器進(jìn)行復(fù)用。第三十三條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。第三十二條 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。第三十一條 血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。第二十九條 血液透析室應(yīng)當(dāng)按照?醫(yī)院感染管理辦法?，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（三）患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。第二十七條 血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求：（一）透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到?醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。第二十五條 血液透析室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本要求。第二十三條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理。第二十一條 血液透析室應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。第十九條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，按照規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行告知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者權(quán)益。第十七條 血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。第三章 質(zhì)量管理第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵血液透析室，應(yīng)當(dāng)經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記后，方可開(kāi)展血液透析工作。第十四條 血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復(fù)用工作人員，從事血液透析器復(fù)用工作。第十二條 血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對(duì)集中，且數(shù)量不超過(guò)5名透析患者。第十條 血液透析室醫(yī)師負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者透析治療方案，評(píng)估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。三級(jí)醫(yī)院血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工 作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)（師）以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士的擔(dān)任。血液透析室負(fù)責(zé)人必須具備透析專(zhuān)業(yè)知識(shí)和血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。第七條 血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第二章 管理職責(zé)第五條 設(shè)臵血液透析室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范，制定并落實(shí)血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實(shí)血液透析室醫(yī)源性感染的 預(yù)防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開(kāi)展。第三條 地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求，做好血液透析室設(shè)臵規(guī)劃，嚴(yán)格實(shí)行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。二0一0年四月十九日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范第一章 總 則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?、?醫(yī)院感染管理辦法?和?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法?等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。二0一0年五月五日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范?的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕35號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?、?醫(yī)院感染管理辦法?和?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用辦法?等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，我部組織制定了?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范?。請(qǐng)各縣(市)區(qū)衛(wèi)生局按照我局?轉(zhuǎn)發(fā)〖衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)血液透析質(zhì)量安全監(jiān)管工作的通知〗的通知?和（魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]40號(hào)）要求，根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范?和?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）?對(duì)轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面檢查，開(kāi)展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開(kāi)展自查，并于5月15日前將檢查報(bào)告報(bào)至我局醫(yī)政處。在救死扶傷和經(jīng)濟(jì)效益的矛盾中,顯現(xiàn)出透析過(guò)程中最大的難題來(lái)。即便如此,我們?nèi)匀粺o(wú)法避免極端個(gè)例的發(fā)生。這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)多次提交,但仍有發(fā)生。透析機(jī)的故障既影響血透室的正常工作,更影響血透病人的情緒,希望院領(lǐng)導(dǎo)今后能夠把機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)工作分配到人,以解除血透病人和醫(yī)護(hù)人員的后顧之憂。本完成了透析器與透析管路由復(fù)用、消毒,到一次性使用的轉(zhuǎn)換,這種轉(zhuǎn)換是形勢(shì)所趨,既保證了透析的質(zhì)量,也減少了透析感染的風(fēng)險(xiǎn)。在此希望院領(lǐng)導(dǎo)能夠給予我們一定的參觀與學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),在提高業(yè)務(wù)水平、加強(qiáng)消毒隔離措施、開(kāi)展透析新項(xiàng)目上再上一個(gè)臺(tái)階。其次,本血透室醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修的機(jī)會(huì),透析工作基本維持于原狀,無(wú)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開(kāi)展,無(wú)論文發(fā)表。除了努力與成績(jī)之外,本我們也存在一定的懈怠之處,表現(xiàn)在：業(yè)務(wù)技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善、服務(wù)態(tài)度與溝通不良、制度不健全等等,在此反省之時(shí),也提出意見(jiàn)和建議,懇請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部予以關(guān)注：業(yè)務(wù)技術(shù)水平：首先是動(dòng)脈穿刺問(wèn)題,尤其是首次透析、急診透析的病人,一般情況差,毒素高,更造成動(dòng)脈穿刺困難,難以保證透析血流量。本著我院“病人至上”的價(jià)值觀,我們繼續(xù)倡導(dǎo)以人為本的護(hù)理服務(wù)理念,予以患者人性化的關(guān)愛(ài),先后對(duì)幾位家境貧困的自費(fèi)透析病人給予千余元的資助（因資助大都是個(gè)人行為,無(wú)法詳細(xì)統(tǒng)計(jì)）,并 在衣食上給予關(guān)懷和幫助。除了勤觀察外,還需要交待病人,如有異常及時(shí)呼叫。糖尿病患者無(wú)糖透析易發(fā)生低血糖,要注意神志等變化,特別是病人睡覺(jué)時(shí),需經(jīng)常呼喚。透析儀器參數(shù)要及時(shí)調(diào)整,如溫度、電導(dǎo)度、超濾率、血流量等等。透析過(guò)程中需要每小時(shí)常規(guī)測(cè)一次血壓并記錄,病情變化時(shí)隨時(shí)測(cè)量并監(jiān)測(cè)生命體征。力求工作認(rèn)真、細(xì)致。在沒(méi)有家屬陪伴時(shí),我們亦承擔(dān)起家屬的責(zé)任,遞水、喂飯,攙扶,更衣,在長(zhǎng)期治療過(guò)程中感化病人。提供聯(lián)系方式,遇到問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系,爭(zhēng)取在第一 時(shí)間內(nèi)解決。對(duì)此我們隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通,把血透治療方面的新進(jìn)展進(jìn)行講解和說(shuō)明,主動(dòng)征求意見(jiàn)。透析病人長(zhǎng)期與醫(yī)護(hù)人員接觸,對(duì)醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的依賴(lài)性。親切而有耐心的語(yǔ)言溝通能夠使患者有一種安全感,細(xì)心的講解透析知識(shí),消除患者的恐懼心理,講解其他患者的透析效果,增強(qiáng)其治療的信心。建立以人為本的護(hù)理管理模式,強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。樹(shù)立以人為本的護(hù)理服務(wù)理念,不僅僅是醫(yī)患、護(hù)患之間要有人性化的關(guān)懷,護(hù)士與護(hù)士之間是工作關(guān)系、是同事關(guān)系,更是朋友關(guān)系,相互之間的理解、信任與溝通,能夠創(chuàng)造良好的醫(yī)療與工作氛圍,促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧,為進(jìn)一步提高醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量和工作效率打下良好的環(huán)境基礎(chǔ),對(duì)血透室的管理工作起到了事半功倍的作用。在生活中關(guān)心護(hù)士,盡力為他們解決實(shí)際困難。支持鼓勵(lì)護(hù)理人員參加大專(zhuān)以上學(xué)習(xí),提高護(hù)士的綜合素質(zhì),充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性,使其豐富知識(shí)、開(kāi)闊眼界。嚴(yán)格按照規(guī)章制度及工作流程工作,嚴(yán)格查對(duì)制度,包括患者的預(yù)沖管路、血管穿刺、透析治療及治療參數(shù)的設(shè)定,保證每個(gè)班次必須有2個(gè)以上的護(hù)士在崗,相互檢查,包括穿刺部位有無(wú)滲血、機(jī)器設(shè)定的治療參數(shù)是否準(zhǔn)確、抗凝劑及其他藥物的用量以及患者的生命體征等情況。在工作中遇到問(wèn)題時(shí)有據(jù)可查,能及時(shí)解決。在此對(duì)2009血透室的各項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)做一自查報(bào)告：明確透析中心的崗位職責(zé),工作流程、操作規(guī)范,并制定了透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案和緊急突發(fā)事件的處理預(yù)案。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,對(duì)血液透析患者不僅要給予心理上的安撫,還要給予人性化關(guān)愛(ài),提倡以人為本的護(hù)理服務(wù)理念,以提高透析病人生存質(zhì)量。第四篇：血透室自查報(bào)告血透室自查報(bào)告血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法。積極、主動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，介紹疾病、飲食、活動(dòng)等知識(shí)，講解注意事項(xiàng)。采集檢驗(yàn)標(biāo)本嚴(yán)格查對(duì)、選擇合適容器，及時(shí)送檢，送檢確保標(biāo)本安全、完好，標(biāo)識(shí)正確。輸血病人執(zhí)行查對(duì)及輸血監(jiān)護(hù)制度，做好輸血護(hù)理標(biāo)識(shí)。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，記錄及時(shí)、完整。護(hù)士熟悉血液透析護(hù)理常規(guī)，技術(shù)操作熟練、準(zhǔn)確，掌握常見(jiàn)并發(fā)癥的處理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。8分 現(xiàn)場(chǎng)檢查，與護(hù)士交談，查閱記錄，病情變化未發(fā)現(xiàn)不得分，漏記錄扣1分/次，對(duì)機(jī)器操作不熟悉扣2分。3分 不符每項(xiàng)扣1分。2分 未執(zhí)行不得分。3分 不符每項(xiàng)扣1分。3分 監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)扣1分，其余未按要求執(zhí)行每項(xiàng)扣2分。2分 未執(zhí)行不得分。3分 傳染病人處理不當(dāng)不得分，其余每項(xiàng)扣1分。3分 不符每項(xiàng)扣1分。3分 不符每項(xiàng)扣1分。3分 布局不合理扣1分，普通、隔離區(qū)未分開(kāi)扣2分。透析患者傳染病病原微生物的監(jiān)測(cè)。1血液凈化室感染控制的監(jiān)測(cè)要求是什么？答：透析室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)：每月對(duì)透析室空氣、物體（治療臺(tái)桌面、門(mén)把手、治療盤(pán)、治療車(chē)等）、機(jī)器表面、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行病原微生物的監(jiān)測(cè)。如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。對(duì)于長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每6 個(gè)月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物一次；保留原始記錄并登記。1透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)的要求是什么？ 答：對(duì)于第一次開(kāi)始透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。每日透析結(jié)束后都應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，消毒方法應(yīng)按照透析機(jī)廠方說(shuō)明的消毒要求進(jìn)行消毒。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或進(jìn)行深靜脈封管。治療車(chē)或治療盤(pán)不能在傳染區(qū)和非傳染區(qū)之間交叉使用。醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求。1工作人員著裝及個(gè)人防護(hù)要求是什么？答：工作人員應(yīng)從專(zhuān)門(mén)的工作人員通道進(jìn)入更衣室更換干凈整潔的工作服進(jìn)入血液凈化室。告知患者血液透析可能帶來(lái)血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室消毒隔離的相關(guān)規(guī)定如入室換鞋、家屬不得進(jìn)入血透室、不宜在透析室內(nèi)吃飯、定期檢測(cè)血生化指標(biāo)等等，并簽署透析治療知情同意書(shū)，如提出透析器需要復(fù)用的患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用知情同意書(shū)。制定相關(guān)的職責(zé)和操作流程，確保血液凈化室各類(lèi)設(shè)備的安全運(yùn)行1院內(nèi)感染控制對(duì)新病人第一次透析前的要求是什么？ 答：對(duì)于第一次開(kāi)始透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。1血液凈化的工程技術(shù)人員要求是什么？答：20 臺(tái)以上透析機(jī)的血液凈化室應(yīng)至少配備1 名專(zhuān)職工程技術(shù)人員，20 臺(tái)一下透析機(jī)的血液凈化室可由所在單位工程技 術(shù)人員兼任。1血液凈化的護(hù)士的要求是什么？答：血液凈化室應(yīng)配備具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士組長(zhǎng)）和護(hù)士。血液凈化室（中心）的規(guī)章制度的內(nèi)容有那些？ 答：規(guī)章制度應(yīng)包括：各級(jí)人員職責(zé)（醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、各班護(hù)士、技術(shù)員、工勤人員）血透室消毒隔離制度消毒隔離檢查制度交接班制度血透記錄和資料保管制度血透患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查制度工作人員培訓(xùn)制度設(shè)備保養(yǎng)維修與清洗制度工作人員體檢制度HCV、HBV 實(shí)驗(yàn)室檢查制度、HCV、HBV陽(yáng)性病人登記制度1水處理設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度1家屬談話制度包括：血透治療前、深靜脈置管術(shù)、復(fù)用知情同意書(shū)1血透室應(yīng)急預(yù)案1血液透析感染監(jiān)測(cè)和不良事件處置制度1血透室醫(yī)院感染控制制度及流程1透析器復(fù)用的相關(guān)制度血液凈化的各項(xiàng)操