醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理規(guī)定(參考版)
2024-10-13 12:09本頁(yè)面
【正文】 其他特殊情況另行規(guī)定。教學(xué)、科研工作利用病歷檔案，一次可調(diào)閱20份；將病案帶出病案調(diào)閱室，必須辦理借出手續(xù)；調(diào)閱借出本科室病案，需經(jīng)科主任簽字后，方可調(diào)閱借出。XXXXX醫(yī)院第五篇：醫(yī)院病案調(diào)閱、復(fù)印管理規(guī)定醫(yī)院病案調(diào)閱、復(fù)印管理規(guī)定為規(guī)范病案調(diào)閱、復(fù)印管理，合理利用病案資源，特制訂如下規(guī)定：一、院外人員調(diào)閱病案患者本人或其家屬、委托人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公檢法機(jī)關(guān)調(diào)閱、復(fù)印病案資料時(shí)，應(yīng)向信息處提交申請(qǐng)，并按照下列要求提供證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明，（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員得有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。三、實(shí)施執(zhí)行依據(jù)《XXXXX醫(yī)院病案管理規(guī)定》，由病案室、門(mén)診辦公室、醫(yī)政科負(fù)責(zé)監(jiān)督總檢師病案質(zhì)檢，保證病案質(zhì)檢工作的公平、公正、公開(kāi)。門(mén)（急）診病歷管理標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)病歷評(píng)分≥90分，乙級(jí)病歷評(píng)分8090分，丙級(jí)病歷評(píng)分＜80分?？倷z師根據(jù)“門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”檢查出現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣罰醫(yī)師現(xiàn)金50元，扣罰所在組小組長(zhǎng)現(xiàn)金50元，科主任現(xiàn)金100元。并將抽檢、處罰結(jié)果全院通報(bào)。上級(jí)醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，扣罰上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)金50元。屬于以上條款的病歷資料，必須及時(shí)打印、簽字。⑼.各種化驗(yàn)檢查單據(jù)、麻醉記錄、護(hù)理記錄無(wú)相應(yīng)負(fù)責(zé)人簽字。⑺.術(shù)前無(wú)談話、手術(shù)知情同意書(shū)患者(患者監(jiān)護(hù)人)或術(shù)者未簽字。⑸.無(wú)手術(shù)前討論記錄。⑶.病程記錄完成不及時(shí)（重點(diǎn)檢查入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)天病程記錄）?，F(xiàn)崗病歷檢查范圍包括：⑴.首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)未完成。病歷甲級(jí)率≥95%。當(dāng)月總檢病歷甲級(jí)率＜95%，扣罰科主任現(xiàn)金200元。醫(yī)師當(dāng)月乙級(jí)病歷數(shù)≥10%，責(zé)令其離崗一周，進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，并扣罰當(dāng)周獎(jiǎng)金，通過(guò)病案管理委員會(huì)考核合格后，再次上崗執(zhí)業(yè)。并要求重寫(xiě)病歷直至達(dá)標(biāo)。凡出院終末病歷被評(píng)級(jí)為乙級(jí)的病歷，扣罰主管醫(yī)師現(xiàn)金50元，治療組組長(zhǎng)扣罰現(xiàn)金100元。存在較大缺陷的病歷，由醫(yī)政科組織“病案管理委員會(huì)”成員討論研究解決辦法?？倷z師負(fù)責(zé)對(duì)科主任抽取的科內(nèi)10份病歷，5份處方，3份申請(qǐng)單進(jìn)行檢查，根據(jù)《門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，并將檢查結(jié)果上報(bào)門(mén)診辦公室。（四）門(mén)（急）診病歷質(zhì)量控制實(shí)行總檢醫(yī)師、科主任、小組長(zhǎng)三級(jí)管理，每科按人員情況，分若干小組，并選任小組長(zhǎng)，并負(fù)責(zé)對(duì)本組醫(yī)生病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。（4）定期監(jiān)督檢查科主任、總檢醫(yī)師、病案室職責(zé)實(shí)施情況。（2）負(fù)責(zé)每月病案質(zhì)檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)匯總、分析檢查結(jié)果，并以醫(yī)療簡(jiǎn)報(bào)形式將結(jié)果在全院范圍內(nèi)公示。（4）嚴(yán)格執(zhí)行病歷的審閱、整理、歸檔、編目、分類(lèi)、借閱、修正、復(fù)印制度。（2）對(duì)資料不完整
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