工傷死亡補償協(xié)議書(參考版)
2024-10-10 19:38本頁面
【正文】 甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：簽訂日期：****年**月**日。乙方今后出現(xiàn)的精神或身體出現(xiàn)任何異常均與甲方無關(guān)。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方或有關(guān)單位要求其他任何費用或承擔任何責任。補償數(shù)額作為商業(yè)秘密不得向協(xié)議外的第三方泄露。2，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付各種費用補助金（簡稱一次性補助金）合計人民幣￥：元（大寫：元）由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付清。為了妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：1，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫(yī)療費等各種費用，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清。事后，甲方立即將乙方送往合肥市第一人民醫(yī)院（西區(qū)）搶治，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式叁份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份。二、在上述七、附件，是本協(xié)議書的重要組成部分，與本協(xié)議書一并執(zhí)行。XXX于 年 月 日出生，供養(yǎng)親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業(yè) 家庭住址 母親：姓名年齡出生日期職業(yè) 家庭住址 配偶子女： 兄弟姐妹：為妥善處理XXX死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：一、甲方在本協(xié)議簽訂前的 年 月 日已向XXX 捐助醫(yī)療費、生活費等款項共計人民幣 元，其中甲方以公司名義捐助的款項為人民幣 元，由甲方員工自發(fā)捐助的款項為人民幣 元。甲方員工XXX自 年 月 日入職甲方處，于 年 月 日 時因胃癌經(jīng)搶救無效死亡。甲方（簽字或蓋章）： 法定代表人（簽字或蓋章）：乙方（簽字并摁手?。褐虚g人（簽字并摁手?。?016年 月 日附：乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等身份關(guān)系證明文件的復印件（復印件乙方注明由自己提供并保證其真實性）。雙方應嚴格遵守、自覺履行，不得擅自變更或者解除本協(xié)議。七、其他未盡事宜，甲乙雙方另行協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向撫松縣人民法院提起民事訴訟。六、陳述與保證乙方需向甲方提供自己身份及與死者供養(yǎng)關(guān)系的有效身份證件（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等），并需在甲方將原件與復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。甲方履行本協(xié)議約定的賠償義務后，乙方及其近親屬應停訪息訴，不得再就工亡賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求；不得以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。五、違約責任甲方應在約定的期限內(nèi)履行賠償義務，如甲方延遲付款，則向乙方支付貳拾萬元違約金。若死者配偶不同意在本協(xié)議書中簽字，中間人不得將賠償款支付給乙方，并立即將款項歸還甲方，存入甲方的銀行賬號，否則由中間人承擔給甲方造成的全部損失的賠
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