【正文】 MRV的直接征象為高血流信號(hào)缺失或邊緣。 DSA可顯示充盈不良及靜脈期循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng) ， 提示血栓的部位和輪廓 ， 為診斷提 供有力的證據(jù) 。 MRI以其對(duì)血流的敏感 、 可顯示血栓 、 為非損傷性檢測(cè)手段等諸優(yōu)點(diǎn) ， 近 年來(lái)受到推崇 。 ?(二 ) 輔助檢查的臨床意義 ?1． 神經(jīng)影像學(xué)檢查：對(duì)臨床疑似腦靜脈系統(tǒng)血栓患者的確診 ， 有賴于 影像學(xué)檢查的支持 ， 其中 DSA對(duì)本病的診斷價(jià)值曾有 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 之譽(yù) 。 ?各年齡組均見(jiàn)發(fā)病， 年輕患者居 居多；常無(wú)高血壓 、 動(dòng)脈硬化病史 。 ? 由于腦靜脈間吻合豐富 ， 尤其是大腦皮質(zhì)靜脈受累時(shí) ， 癥狀體征波動(dòng)多變；可單側(cè)或雙側(cè) ， 或左右交替；分布也不符合動(dòng)脈血栓致供血區(qū)功能障礙的特點(diǎn) 。 ? 臨床表現(xiàn)不僅復(fù)雜多樣 ， 而且除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性 。 隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展 ， 尤其是 CT、 MRI和 MRV的臨床應(yīng)用 ， 為及時(shí)正確診斷提供了無(wú)創(chuàng)而可靠的檢查手段 ， 近年來(lái)臨床病例報(bào)告已明顯增多 。 單純趵皮質(zhì)靜脈血栓形成罕見(jiàn) 多為硬膜竇血栓擴(kuò)展所致 。據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成 、 深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成 。 ?第五節(jié) 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 ?腦靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻 、 腦脊液吸收 障礙為特征的另外一組腦血管病 。 為防再出血 、 繼發(fā)出血等 ，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻 滯劑合用 。 ?3． 條件具備應(yīng)爭(zhēng)取腦血管影像 ， 可先行 MRA或 CTA， 懷疑動(dòng)脈瘤須盡早行選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影 。 ’ ?建議： ?1． SAH的診斷檢查首選顱腦 CT， 動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收 、 再出血 、 繼發(fā)損害等 。 AVM可反復(fù)出血 ， 在年輕病人 、 病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除 。 ?2． 外科手術(shù) 需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性 、 手術(shù)難易程度 、 患者臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī) 。 使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣 ， 行 DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài) ， 選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù) 。 ?(五 )病變血管的處理 ?1． 血管內(nèi)治療 介入治療無(wú)需開(kāi)顱和全身麻醉 ， 對(duì)循環(huán)影響小 ， 近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療 。 CSF外引流術(shù)可與 CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 。 ?3．藥 物治 療 輕 度的急 、慢性 腦積 水都應(yīng) 先行 藥 物治 療 ，給 予醋氮 酰 胺等 藥物減少 CSF分泌 ， 酌情選用甘 露醇 、 速尿和地塞米松等 。 ?(四 )． 防治腦積水 ?1． CSF置換術(shù) 早期、反復(fù) CSF置換灌洗可以減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦室阻塞， 預(yù) 防 腦積 水 。 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染 、 再出血及腦疝的危險(xiǎn) 。 ?3． CSF置換術(shù) 在早期 (起病后 13天 )行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣 ， 減輕后遺癥狀 。 ?(三 )防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血 ?1. 維持正常血壓和血容量 血壓偏高給予降壓治療；血壓偏低首先去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液 (白蛋白 、 血漿等 )擴(kuò)容升磨；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴 。 抗纖治療可以降低再出血的發(fā)生率 ， 但同時(shí)也增加 CVS和腦梗塞的發(fā)生率 ， 建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用 。受體阻滯劑如倍他洛克 (betaloc)或 ACEI類如開(kāi)搏通(capton)等 。 ?2. 調(diào)控血壓 去除疼痛等誘因后 ， 如果平均動(dòng)脈壓 125mmHg或收縮壓180mmHg， 可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短 效降壓藥物使血壓下降 ， 保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。 如果 DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的 ， 或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù) ， 沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間 。 尿潴留者停留尿管 ， — 注意預(yù)防尿路感染 。 給予高纖維 、 高能量飲食 ， 保持大 、 小便通暢 。 癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定；卡馬西平或者丙戊酸鈉 。 低鉀血癥也較常見(jiàn) ， 及時(shí)糾正可以避免 ?引起或加重心律失常。 ?3． 糾正水 、 電解質(zhì)平衡紊亂 注意液體出入量平衡 。 臨床上主要是用脫水劑 ， 常用的有甘露 醇 、 速尿 、 甘油果糖或甘油鹽水 ， 也可以酌情選用白蛋白 。 ?二 、 治療 ?(一 )一般處理及對(duì)癥治療 ?1． 監(jiān)護(hù)治療 SAH確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療 ， 密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢 ，維持穩(wěn)定的呼吸 、 循環(huán)系統(tǒng)功能 。 ?4． 其他 經(jīng)顱超聲多普勒 (TCD)動(dòng) 態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)CVS傾向和痙攣程度的最靈敏的方法 ，當(dāng) TCD檢查示 Vm150cm／ s， 提示腦血管痙攣 。 條件具備 、 病情 許可時(shí)在出血后應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦 DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法 、判斷預(yù)后 。 ?3. 腦血管影像 有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管 。如果出血量少或者距起病時(shí)間太長(zhǎng) (超過(guò) 24小時(shí) )， CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) ， 需要行腰穿 CSF檢查 。 動(dòng)態(tài) CT檢查還有助于了解出血的吸收情況 ， 有無(wú)再出血 、 繼發(fā)腦梗塞 、 腦積水及其程度 。 ?表 2 WFNS分級(jí)法 (1988年 )（ 見(jiàn)下表 ） 分級(jí) GCS 運(yùn)動(dòng)障礙 Ⅰ 級(jí) 15 無(wú) Ⅱ 級(jí) 1413 無(wú) Ⅲ 級(jí) 1413 有局灶癥狀 Ⅳ 級(jí) 127 有或無(wú) Ⅴ 級(jí) 63 有或無(wú) ?(二 )輔助檢查 ?1． 頭顱 CT 是診斷 SAH的首選方法 ，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診 SAH。 ?表 1 Hunt和 Hess分級(jí)法（見(jiàn)下表） 分類 標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí) 未破裂動(dòng)脈瘤 Ⅰ 級(jí) 無(wú)癥狀或輕微頭痛 Ⅱ 級(jí) 中 重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng) 麻痹 Ⅲ 級(jí) 嗜睡、意識(shí)渾濁、輕度局灶神經(jīng)體征 Ⅳ 級(jí) 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或 自主神經(jīng)功能紊亂 Ⅴ 級(jí) 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài) ?3． 臨床分級(jí) 一般采用 Hunt和 Hess分級(jí)法 (表 1)對(duì)動(dòng)脈瘤性 SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后 。突發(fā)劇烈頭痛、持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重，伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 ?一、診斷 ? (一 )臨床特點(diǎn) ?蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循 ?環(huán)受損程度等。其年發(fā)病 ?率為 520/10萬(wàn)，在腦卒中居第三位。 ?3． 內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療 ， 脫水降顱壓 、 調(diào)控血壓 、 防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié) ， 要精心處理 。 ?(3)腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血 ， 除血腫較大危及生命或出血管畸形引起需外科治療外 ， 多行內(nèi)科保守治療 。 ?2． 根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案 ?(1)基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血 (殼核出血 ≥ 30ml，丘腦出血 ≥ 15m1)可根據(jù)病情 、 出血部位和醫(yī)療條件 ， 在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù) ，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者 ， 多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù) ， 以挽救生命 。 (詳見(jiàn)第七章腦血管病的外科治療 ) ?【 建議 】 ?1． 既往有高血壓的中老年患者 ， 如突發(fā)出現(xiàn)局灶慚申經(jīng)功能缺損癥狀 ， 并伴有頭痛 、 嘔吐 、 血壓增高 ， 應(yīng)注意腦出血 。 微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫 ， 但由于不能在直視下止血 ， 可能發(fā)生再出血 ，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單 、 方便 、 易行 ， 在病房及處置室即可完成手術(shù) ， 同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備 ， 術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng) ， 感染機(jī)會(huì)較少 ， 現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展 。 對(duì)手術(shù)結(jié)果的評(píng)價(jià)目前很不一致 ， 小骨窗手術(shù)止血效果較好 ，比較適合血腫 靠外的腦出血 ， 對(duì)深部的血腫由于止血往往不夠徹底 ， 對(duì)顱壓較高者 ， 減壓不夠充分 。 內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段 。 主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù) 、 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù) 、 鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù) 、 內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù) 、 微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等 。 手術(shù)目的主要是盡快清除血腫 、減輕顱內(nèi)壓 、 挽救生命 ， 其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫 ，降低致殘率 。 ?5. 康復(fù)治療 ?如病情允許 ， 應(yīng)早期做康復(fù)治療 。 ?4．亞低溫治療 ?亞低溫治療是輔助治療腦出血的 一 ?種方法 ， 初步的基礎(chǔ)與臨床研究 ， 認(rèn)為是一項(xiàng) 、 有前途的治療措施 ， 而且越早用越好 。建議盡量不使用類固醇，因其副作 用大，且降 顱壓 效果不如高滲脫水 藥 。 ?3． 降低顱內(nèi)壓 ?顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因 ， 因此降低顱內(nèi)壓為治療腦 ?出血的 首要任務(wù)。 血壓降低幅度不宜過(guò)大 ， 否則可能造成腦低灌注 。 一般可 遵循下列原則： ?(1)腦出血患者不要急于降血壓 ， 因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié) ， 應(yīng)先降顱內(nèi)壓后 ， 再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療 。 ?(7)觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)改變、瞳孔大小、血壓、呼吸，有條 件時(shí)應(yīng)對(duì) 昏迷患者 進(jìn) 行 監(jiān)護(hù) 。 ?(5)對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉 劑 。 ?(3)吸氧：有意識(shí)障礙 、 血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象 (PO2＜ 60mmHg或 ?PCO250mmHg)的患者應(yīng)給予吸氧 。隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物 。 ?二 、 治療 ?(一 )急性腦出血的內(nèi)科治療 ?1．一般治療 ?(1)臥床休息：一般應(yīng)臥床休息 24周 ，避免情緒激動(dòng)及血壓升高 。 ?4． 溶栓治療所致腦出血 ?(1)近期曾應(yīng)用溶栓藥物； ?(2)出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近； ?5. 抗凝治療所致腦出血 ?(1)近期曾應(yīng)用抗凝劑治療； ?(2)常見(jiàn)腦葉出血； ?(3)多有繼續(xù)出血的傾向 。 ? 壓 性 腦 出血 ?(1)50歲 以上者多 見(jiàn) ； ?(2)有高血壓病史 ； ?(3)常見(jiàn)的出血部位是殼核 、 丘腦 、 小腦和腦橋； ?(4)無(wú)外傷 、 淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)； ?2． 腦血管畸形出血 ?(1)年輕人多見(jiàn)； ?(2)常見(jiàn)的出血部位是腦葉； ?(3)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像； ?(4)確診需依據(jù)腦血管造影 。 ? (三 )腦出血的病因 ?腦出血的病因多種多樣 ， 應(yīng)盡可能明確病因 ， 以利治療 。 ?(1)突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷 或昏迷逐漸加深； ?(2)雙側(cè)瞳孔縮小 ， 四肢肌張力增高 ，病理反射陽(yáng)性 ， 早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng) 直 ，腦膜刺激征陽(yáng)性； ?(3)常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征 ，如上消化道出血 、 中樞性高熱 、 大汗 、血糖增高 、 尿崩癥等； ?(4)腦脊液壓力增高 ， 血性； ?(5)輕者僅表現(xiàn)頭痛 、 嘔吐 、 腦膜刺 ?激征陽(yáng)性 ， 無(wú)局限性神經(jīng)體征 。 ?(4)枕葉出血：①對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象；②多無(wú)肢體癱瘓。 ?(2)頂葉出血： ① 偏癱較輕 ， 而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著； ② 對(duì)側(cè)下象限盲； ③ 優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ) 。 ?5． 腦葉出血 約占 5％ 10％ 。 ?4． 小腦出血 約占 10％ 。 急性心肌缺血甚至心肌梗死；④ 部分出血可表現(xiàn)為一些典型的綜合征 ， 如 Foville、 MillardGubler和閉鎖綜合征等 。 ② 一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大 、 ?眼球不同軸 、 水平或垂直眼震 、 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) ， 也可表現(xiàn) Weber或Ben