【正文】 申請(qǐng)人： ________________（蓋章） 授權(quán)人： ______________（簽字） 被授權(quán)的代理人： ________（簽字） 日 期： ____年 ___月 ___日 注：如申請(qǐng)人的法定代表人親自簽署資 格預(yù)審申請(qǐng)文件，則不需辦理授權(quán) ； 如申請(qǐng)人委托其代理人辦理，則需按本格式規(guī)定辦理授權(quán)。 37 附表 12 履 約 行 為 表 申請(qǐng)人： ________________________ 申 請(qǐng) 人 應(yīng) 如 實(shí) 填 寫(xiě) 下 列 內(nèi) 容 有無(wú)介入訴訟案件 （時(shí)間、地點(diǎn)、原因） 有無(wú)被限制投標(biāo) （時(shí)間、原因） 在近三年內(nèi)在安裝服務(wù)過(guò)程中有無(wú)發(fā)生過(guò)安全事故，受通報(bào)批評(píng) （時(shí)間、原因） 有無(wú)被中止合同 （時(shí)間、原因） 說(shuō)明：申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，若隱瞞不報(bào)，經(jīng)查實(shí)取消申請(qǐng)和投標(biāo)資格。 31 主要 設(shè)備 、材料規(guī)格產(chǎn)地一覽表 序號(hào) 設(shè)備名稱(chēng) 規(guī)格、型號(hào) 數(shù)量 國(guó)別產(chǎn)地 制造年份 額定功率（ KW） 性能說(shuō)明 品牌 備注 注：此表僅供表格形式，投標(biāo)應(yīng)根據(jù)需要準(zhǔn)備足夠數(shù)量的表來(lái)填寫(xiě) 32 申請(qǐng)人一般情況表 申請(qǐng)人： ________________________ 申請(qǐng)人全稱(chēng) 主要業(yè)務(wù) 企業(yè) 資質(zhì) 等級(jí) ： 證書(shū)號(hào)： 發(fā)證單位： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 編號(hào)： 營(yíng)業(yè)范圍： 發(fā)證單位： 建立日期 現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（人） 固定資產(chǎn)凈值 （萬(wàn) 元） 法定代表 姓名： 職務(wù)： 職稱(chēng)： 技術(shù)負(fù)責(zé)人 姓名： 職務(wù)： 職稱(chēng)： 聯(lián)系方式 地址： 聯(lián)系人： 電話： 郵編： 電掛： 傳真： 開(kāi)戶(hù)銀行 名稱(chēng)： 賬號(hào)： 歷年來(lái)工程業(yè)績(jī)情況 33 強(qiáng)制性資格條件 —— 業(yè)績(jī)要求 表 申請(qǐng)人： ________________________ 合同 段 工程項(xiàng)目 業(yè)績(jī)要求 申請(qǐng)人達(dá)到程度的簡(jiǎn)述 （申請(qǐng)人填寫(xiě)） 手術(shù)室凈化、裝飾 近三年已承擔(dān)的在本地有五間手術(shù)室凈化系統(tǒng)安裝、裝飾 服務(wù)業(yè)績(jī)的有關(guān)證明文件 34 附表 92 近三年 在本地區(qū)的主要手術(shù)室裝飾 工程記錄 單位 名 稱(chēng) 型 號(hào) 型 式 制造廠商名稱(chēng) 制造廠所在地 主 要 參 數(shù) 所用工程名稱(chēng) 投入運(yùn)行日期 業(yè)主名稱(chēng) 業(yè)主地址 業(yè)主傳 真 業(yè)主電話 經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu) （代理商） 維保情況 35 附表 10 強(qiáng)制性資格條件 服務(wù)網(wǎng)絡(luò)要求 表 申請(qǐng)人： ________________________ 人 員 人數(shù) 資 歷 要 求 申請(qǐng)人達(dá)到程度的簡(jiǎn)述 （申請(qǐng)人填寫(xiě)） 手術(shù)室凈化系統(tǒng)安裝、裝飾 1 在金華地區(qū)范圍內(nèi)設(shè)有反應(yīng)快速、技術(shù)過(guò)硬、服務(wù)優(yōu)良的售后服務(wù)網(wǎng)絡(luò) 1 36 附表 11 財(cái) 務(wù) 狀 況 表 （近三年資料） 申請(qǐng)人： ________________________ 項(xiàng)目或指標(biāo) 單位 2020 年 2020 年 2020 年 一、固定資產(chǎn)（原值 /凈值） 萬(wàn)元 二、經(jīng)營(yíng)資金 固定資產(chǎn) 萬(wàn)元 流動(dòng)資產(chǎn)合計(jì) 萬(wàn)元 用于周轉(zhuǎn)的自有資金 萬(wàn)元 流動(dòng)負(fù)債合計(jì) 萬(wàn)元 三、實(shí)際完成建安產(chǎn)值 萬(wàn)元 四、實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)總額 萬(wàn)元 …………… 備 注 說(shuō)明： 本表的填寫(xiě)必須與經(jīng)審計(jì)后的財(cái)務(wù)報(bào)表相一致 。 29 附表 7 規(guī)格性能偏離表 序號(hào) 貨物名稱(chēng) 數(shù)量招標(biāo)文件技術(shù)規(guī)范要求招標(biāo)文件對(duì)應(yīng)規(guī)范備注（正偏、負(fù)偏） 法定代表人或委托代理人簽字： 30 投標(biāo)人資格證明文件 建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū) 安全生產(chǎn)許可證 ISO9000 質(zhì)量體系認(rèn)論證證書(shū) 壓力管道焊接證書(shū) 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照 企業(yè)稅務(wù)執(zhí)照 項(xiàng)目經(jīng)理證書(shū)（叁級(jí)以上） 擬派出的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和主要技術(shù)人員的簡(jiǎn)歷、業(yè)績(jī)。 此表僅提供了表格形式，投標(biāo)人應(yīng)根據(jù)需要準(zhǔn)備足夠數(shù)量的表格來(lái)填寫(xiě) 28 附表 6 專(zhuān)用檢測(cè)設(shè)備及專(zhuān)用維修工具一覽表 設(shè)備名稱(chēng)： 專(zhuān)用檢測(cè)設(shè)備及專(zhuān)用維修工具名稱(chēng) 數(shù)量 單位 價(jià)格（元） 產(chǎn)地 備注 單價(jià) 總價(jià) 注： 本表所列 項(xiàng)目?jī)r(jià)格應(yīng)計(jì)入投標(biāo)總價(jià)。 26 附件 四 隨機(jī)備品備件一覽表 設(shè)備名稱(chēng)及編號(hào) 備件名稱(chēng) 數(shù)量 單位 價(jià) 格（元） 產(chǎn)地 備注 單價(jià) 總價(jià) 注： 本表所列為隨設(shè)備所帶的備品備件 本表中所列價(jià)格應(yīng)計(jì)入投標(biāo)總價(jià) 此表僅提供了表格形式，投標(biāo)人應(yīng)根據(jù)需要準(zhǔn)備足夠數(shù)量的 表格來(lái)填寫(xiě) 27 附表 5 供使用單位選購(gòu)的備品備件一覽表 （質(zhì)保期外） 設(shè)備名稱(chēng)及編號(hào) 備件名稱(chēng) 數(shù)量 單位 價(jià)格（元） 產(chǎn)地 備注 單價(jià) 總價(jià) 注： 本表所列為 設(shè)備質(zhì)保期后 連續(xù)運(yùn)行 5年所需的備品備件。 （ 6）完全理解招標(biāo)人不一定授權(quán)給最低價(jià)的投標(biāo)人以及接受或拒絕某一投標(biāo)； （ 7）與投標(biāo)有關(guān)的正式通訊地址為： 地址： 電話： 傳真： 郵政編碼： 開(kāi)戶(hù)銀行： 帳號(hào)： 法人代表（簽字）： 投標(biāo)單位（蓋章）： 日期： 24 附件 二 投標(biāo)報(bào)價(jià)匯總表 序號(hào) 工 程 項(xiàng) 目 報(bào)價(jià) 1 手術(shù)室內(nèi)裝飾工程 2 手術(shù)層輔房及走廊裝飾工 程 3 凈化空調(diào)部分 4 電氣工程 5 電腦呼叫系統(tǒng) 6 電視監(jiān)控系統(tǒng) 7 背景音樂(lè)及公共廣播系統(tǒng) 8 電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 9 醫(yī)用氣體管道系統(tǒng) 11 小 計(jì)： 12 投標(biāo)報(bào)價(jià)總合計(jì)： 法人簽字： 單位蓋章： 25 附件 三 貨 物 分 項(xiàng) 部 件 表 序號(hào) 設(shè)備名稱(chēng) 型號(hào)及配置 數(shù)量 價(jià)格（元） 性能說(shuō)明 產(chǎn)地 品牌 備注 單價(jià) 總價(jià) 注： 本表所列項(xiàng)目?jī)r(jià)格應(yīng)計(jì)入投標(biāo)總價(jià)。 （ 4）本投標(biāo)文件自開(kāi)標(biāo)之日起 90 天內(nèi)有效。 （ 2）根據(jù)招標(biāo)文件的規(guī)定，投標(biāo)人承諾標(biāo)書(shū)規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。 0— 2 分評(píng) 合計(jì) 40 23 附件一 六、投標(biāo)文件格式 投標(biāo)書(shū) 致 醫(yī)院： 根據(jù)貴院招標(biāo)文件要求，正式授權(quán)下述簽字人 （姓名、職務(wù)）代表投標(biāo) 人 （單位名稱(chēng)）提交下述文件正本壹份，副本肆份。 7 關(guān)鍵施工技術(shù)、焊接工藝 3 對(duì)項(xiàng)目關(guān)鍵技術(shù)、焊接工藝有深刻的表述，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)有先進(jìn)合理 的解決方案。 2— 8 分評(píng) 4 控制系統(tǒng) 5 控制設(shè)備品牌、性能，配置是否全面、合理， 2— 5 分評(píng) 5 選材、加工處理及安裝工藝 10 墻板、地膠板、門(mén)和門(mén)機(jī)、管材、燈具和配電箱、柜材等材料的品牌、 質(zhì)量和性能，是否響應(yīng)招標(biāo)文要求。 3— 6 分評(píng) 2 符合資質(zhì)工程業(yè)績(jī) 4 符合資質(zhì)并承接同類(lèi)工程 6個(gè)以上給 5 分、 4個(gè)給 3 分、 3 個(gè)給 1 分。 招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)依法向市招投標(biāo)辦提交招投標(biāo)情況的書(shū)面報(bào)告，并將中標(biāo)結(jié)果按規(guī)定公示三個(gè)工作日。 當(dāng)排名第一的中標(biāo)候選人放棄投標(biāo)或因不可抗力提出不能履行合同時(shí)，招標(biāo)人可以確