【正文】 施工單位現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人： 日期： 負(fù)責(zé)人： 日期：上述符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，具備交工條件專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：同意交工駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)辦臺(tái)背填土專(zhuān)項(xiàng)巡視組負(fù)責(zé)人： 日期：附件：各層工程檢驗(yàn)資料及回填過(guò)程照片。已按要求拍攝原地面照片，臺(tái)背填土各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完畢，申請(qǐng)專(zhuān)項(xiàng)開(kāi)工。5) 臺(tái)背填土的長(zhǎng)度，不得小于規(guī)范規(guī)定，即臺(tái)身頂面處不小于橋臺(tái)高度加2m，底面不小于2m；拱橋臺(tái)背填土長(zhǎng)度不應(yīng)小于臺(tái)高的3~4倍。3) 臺(tái)身強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的75%以上時(shí)，方可進(jìn)行填土。2) 必須分層填筑壓實(shí)，每層表面平整，路拱合適。5實(shí)測(cè)211外觀質(zhì)量按驗(yàn)評(píng)中外觀鑒定填寫(xiě)自檢說(shuō)明（監(jiān)理評(píng)語(yǔ)）：符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：臺(tái)背填土包括以下表格：1）交工證書(shū)、認(rèn)可書(shū)、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）臺(tái)背填土分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）臺(tái)背填土工程開(kāi)工專(zhuān)項(xiàng)審批表4）壓實(shí)度檢驗(yàn)記錄表（略）5）寬度、長(zhǎng)度檢查記錄表6）厚度檢驗(yàn)記錄表7）臺(tái)背填土工程交工專(zhuān)項(xiàng)審批表分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱(chēng)：臺(tái)背填土 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬建設(shè)項(xiàng)目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 臺(tái)背填土應(yīng)采用透水性材料或設(shè)計(jì)規(guī)定的填料，嚴(yán)禁采用腐植土、鹽漬土、淤泥、白堊土、硅藻土和凍土塊。1015與梁體間隙（mm）177。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強(qiáng)度（Mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)32平面位置（mm）523斷面尺寸（mm）177。分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱(chēng)：擋塊 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬建設(shè)項(xiàng)目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格，必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。524△頂面高程（mm）177。2) 支座墊石不得出現(xiàn)露筋、空洞、蜂窩、麻面現(xiàn)象及任何裂縫。1025支座墊石預(yù)留位置（mm）101合 計(jì)外觀鑒定減 分監(jiān)理意見(jiàn)質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 質(zhì)量等級(jí)：檢驗(yàn)： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目墩、臺(tái)帽或蓋梁檢查記錄施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：結(jié)構(gòu)物樁號(hào)KXX+XXX構(gòu)件名稱(chēng)及編號(hào)0臺(tái)蓋梁梁板類(lèi)型空心板混凝土強(qiáng)度（MPa）設(shè)計(jì)平均值代表值驗(yàn)收批編號(hào)30斷面尺寸（mm）設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬高1540017001500實(shí)測(cè)154101540015400169017001705149615001500偏差10001005400軸線偏位（mm）允許偏差10實(shí)測(cè)79頂面高程（mm）編號(hào)1234設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程偏差26支座墊石預(yù)留位置（mm）允許偏差10實(shí)測(cè)偏差25外觀質(zhì)量按驗(yàn)評(píng)中外觀鑒定填寫(xiě)自檢說(shuō)明（監(jiān)理評(píng)語(yǔ)）：符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：支座墊石包括以下表格：1）交工證書(shū)、認(rèn)可書(shū)、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）支座墊石分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）支座墊石檢驗(yàn)記錄表4）鋼筋加工及安裝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（略）5）鋼筋加工及安裝檢驗(yàn)記錄表（略）6）混凝土澆筑記錄（略）7）施工放樣報(bào)驗(yàn)單（略）8）水泥混凝土抗壓強(qiáng)度報(bào)告（略）。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強(qiáng)度（Mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)32斷面尺寸（mm）177。分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱(chēng)：墩、臺(tái)帽或蓋梁 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬建設(shè)項(xiàng)目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。1025△軸線偏位（mm）1026斷面尺寸（mm）177。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強(qiáng)度（Mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)32相鄰間距（mm）177。分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱(chēng)：填寫(xiě)質(zhì)量劃分體系中的分項(xiàng)工程所屬分部工程：填寫(xiě)質(zhì)量體系劃分中的分部工程所屬建設(shè)項(xiàng)目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格，必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2023豎直度或斜度（mm）％H且不大于2024頂面高程（mm）177。2) 不得出現(xiàn)空洞和露筋現(xiàn)象。3013頂面高程（mm）177。3) 不得出現(xiàn)露筋和空洞現(xiàn)象。某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目DX擠擴(kuò)樁檢驗(yàn)記錄表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：橋梁名稱(chēng)及樁號(hào)墩（臺(tái)）號(hào)成孔時(shí)間孔 號(hào)擠擴(kuò)時(shí)間年 月 日 時(shí)至 日 時(shí)沉淀厚度（mm）擠擴(kuò)前擠擴(kuò)后擠擴(kuò)次數(shù)深度（m）落差（mm）擴(kuò)擠盤(pán)腔直徑（mm）擠擴(kuò)壓力設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)第一擠擴(kuò)盤(pán)第二擠擴(kuò)盤(pán)第三擠擴(kuò)盤(pán)第四擠擴(kuò)盤(pán)自檢說(shuō)明（監(jiān)理評(píng)語(yǔ)）檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：2621承臺(tái)、系梁包括以下表格：1）交工證書(shū)、認(rèn)可書(shū)、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）承臺(tái)、系梁分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）承臺(tái)、系梁檢驗(yàn)記錄表4）鋼筋加工及安裝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（略）5）鋼筋加工及安裝檢驗(yàn)記錄表（略）6）模板檢驗(yàn)記錄表（略）7）混凝土澆筑記錄（略）8）施工放樣報(bào)驗(yàn)單（略）9）水泥混凝土抗壓強(qiáng)度報(bào)告（略）分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱(chēng)：填寫(xiě)質(zhì)量劃分體系中的分項(xiàng)工程 所屬分部工程：填寫(xiě)質(zhì)量體系劃分中的分部工程所屬建設(shè)項(xiàng)目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。501合 計(jì)外觀鑒定按照驗(yàn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中的外觀鑒定項(xiàng)填寫(xiě)減 分監(jiān)理意見(jiàn)質(zhì)量保證資料基本齊全減 分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 質(zhì)量等級(jí)：合格/不合格檢驗(yàn)： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目鉆 孔 原 始 記 錄施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 橋梁名稱(chēng)及樁號(hào)K18+墩臺(tái)名稱(chēng)及編號(hào)3b鉆孔編號(hào)4＃設(shè)計(jì)孔底標(biāo)高實(shí)際孔底標(biāo)高護(hù)筒標(biāo)高鉆孔方法反循環(huán)鉆孔設(shè)計(jì)直徑鉆孔設(shè)計(jì)深度實(shí)際鉆孔深度鉆頭類(lèi)型三翼型鉆孔日期本班進(jìn)尺（m）累計(jì)進(jìn)尺（m）鉆孔偏位情況泥漿比重地質(zhì)情況發(fā)生事故及處理方法機(jī)長(zhǎng)簽字月 日時(shí)6．1812：00—13：1055無(wú)1．09泥正常13：20—14：1038無(wú)1．09泥正常14：20—16：10311無(wú)1．09泥正常16：20—17：30314無(wú)1．10砂正常17：30—18：50317無(wú)1．10泥正常19：00—20：10320無(wú)1．09泥