零售藥房認(rèn)證表格12份,拆零藥品養(yǎng)護(hù)記錄doc(參考版)
2025-07-18 06:00本頁面
【正文】 處方藥調(diào)配銷售記錄 編號： 記錄：序號日期購藥人處方藥名稱批號數(shù)量審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號：通用名稱劑 型 批 號商品名稱規(guī) 格有效期至批準(zhǔn)文號生產(chǎn)企業(yè)拆零日期拆零日期經(jīng)辦人購藥人住址或電話藥品不良反應(yīng)報(bào)告 企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期：患者姓名：性別：男□ 女□出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）國家藥品不良反應(yīng)：有 □ 無□ 不詳□病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況： 有□ 無□ 不詳□原患疾?。?不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈□ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□表 現(xiàn)：死亡□ 直接原因□ 死亡時(shí)間： 年 月 日對原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評價(jià)省級ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價(jià)□無法評價(jià)□簽名：國家ADR監(jiān)測中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價(jià)□無法評價(jià)□簽名：商品名稱國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型進(jìn)貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國內(nèi)：國外：其他：報(bào)告人單位： 職務(wù)： 報(bào)告人簽字：。 質(zhì)管員： 年 月 日 經(jīng)理： 年 月 日注：重要的供貨方（如：首營企業(yè)、本企業(yè)經(jīng)營品種量值較大的企業(yè)等）應(yīng)根據(jù)質(zhì)量能力調(diào)查審核情況建立檔案。*數(shù)量欄填寫庫存實(shí)數(shù)。中藥飲片購進(jìn)驗(yàn)收記錄購貨日期供貨單位藥品名稱產(chǎn)地規(guī)格單位進(jìn)貨數(shù)量飲片加工廠生產(chǎn)批號購進(jìn)價(jià)格采購員驗(yàn)收日期合格證外觀質(zhì)量包裝情況包裝標(biāo)簽儲存條件驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員簽名備注中藥飲片裝斗復(fù)核記錄序號上斗日期品名規(guī)格產(chǎn)地生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號上斗批號上斗人（簽字）復(fù)核人（簽字）庫存藥品質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號：
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