易瑞沙慈善贈藥項目簡介docxdocx(參考版)
2025-07-18 05:31本頁面
【正文】 本人完全同意，項目注冊被批準與獲得贈藥沒有必然聯(lián)系。 中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目患 者 注 冊 表 患者姓名性別年齡患者姓名漢語拼音工作單位名稱/職務/職稱夫妻雙方年總收入其余直系親屬年總收入通訊地址固定電話移動電話緊急聯(lián)系人姓名及移動電話開始服用易瑞沙時間吸煙與否□是 □否以下內容請醫(yī)生填寫醫(yī)生姓名所在醫(yī)院名稱所在科室疾病診斷首次診斷時間目前腫瘤分期是否做過病理檢查□是 □否腫瘤病理類型末次化療方案與周期末次化療時間末次化療醫(yī)院末次化療療效患者注冊申明我鄭重申明，我已經完全知曉《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目患者注冊告知書》的所有內容，自愿進行項目注冊，并按照要求準備申請材料。如果患者已退（離）休，工作單位名稱填原單位，無業(yè)、務農分別填“無業(yè)”、“務農” ?；颊哂惺謾C請務必填寫手機號碼，必須提供緊急聯(lián)系人手機號碼，以保證聯(lián)系暢通。有任何問題，請來電咨詢：4006650809中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目辦公室2010年3月填表說明： ，由患者的主治醫(yī)生填寫。凡是項目注冊未被批準或沒有進行項目注冊的患者項目辦公室不接收其贈藥申請。在正式申請贈藥時如無法提供反應以上信息的原始材料，將無法得到批準。在進行項目注冊之前，請務必確認服用易瑞沙前進行過腫瘤病理檢查并保存病理檢查報告，經過至少一次化療并具有化療原始病歷。項目辦收到注冊材料后，在10個工作日內審查后把結果通過信件通知患者。注冊內容為：簽署《患者注冊申明》，填寫《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目患者注冊表》，然后通過中國郵政郵寄到項目辦公室。凡參加其它援助項目的患者本項目不受理。 若您就本項目還有任何疑問，請致電項目患者咨詢熱線：4006650809 中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目 患者注冊告知書親愛的患者：中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目是中華慈善總會接受阿斯利康公司捐贈的易瑞沙藥品而設立的慈善項目。 項目辦公室的具體地點為何不對外公布？ 為了保證項目辦的工作秩序，杜絕腐敗行為，本項目規(guī)定項目辦工作人員不得與申請人直接接觸。 每兩個月做一次隨訪時，都必須做CT或核磁共振嗎？ 是的。 接到入組通知后為何需要接到當?shù)匕l(fā)藥點的通知后才能領藥？ 發(fā)藥點必須接收到項目辦的發(fā)藥通知和患者聯(lián)系卡才可為患者發(fā)放贈藥，患者接到項目辦的領藥通知可能會和發(fā)藥點接收到項目辦發(fā)藥通知有時間上的誤差，因此請耐心等候發(fā)藥點的通知，然后前往領藥，將能避免患者的徒勞奔波。盡管我們全力辦理，大部分患者實際審批時間都在1個多月。 申請審批需要多長時間？ 為了確保符合條件的患者盡快得到贈藥，我們規(guī)定，在接到患者申請之日后10個工作日內必須審結，也就是說如果申請材料齊全并符合項目各項要求，審批時間不會超過10個工作日即2周，加上材料郵寄時間一般在3周左右。病歷復印件須加蓋醫(yī)院公章并有主治醫(yī)師以上職稱的經治醫(yī)生簽字。只要是符合項目要求的正規(guī)渠道的易瑞沙藥品的發(fā)票，本項目均認可，包括在本項目認定醫(yī)院和阿斯利康指定藥店購買易瑞沙的發(fā)票。如果患者決定在藥店購買藥品，請務必注意所購藥品必須為符合本項目要求的正規(guī)渠道的沒有任何隱患的藥品，并請事先咨詢項目辦公室確認您將要購買的藥品是否符合項目要求。按照醫(yī)囑和處方在項目認可的醫(yī)院購藥，能夠最大限度地保證治療效果。 接受項目援助的經濟標準是什么？ 一、低保戶，二、一般工薪階層以及低收入家庭的長期服藥的患者。對于患者不同的病情，醫(yī)生會采取最佳的治療方案（如易瑞沙和化療交替進行），患者不要因為某種治療方案會導致無法獲得贈藥而延誤治療。 為什么患者服用易瑞沙期間沒有進行化療才能申請贈藥？ 如果患者服用易瑞沙和化療交替進行，就無法證明易瑞沙對其具有良好的治療效果，這樣的患者不符合本項目救助條件。患者對項目的任何問題請直接咨詢項目辦公室，便于申請患者獲得贈藥。 發(fā)票必須來自本項目認可的醫(yī)院 發(fā)票必須注明購買易瑞沙 發(fā)票必須注明患者本人姓名 6盒以上的大額發(fā)票無效，即每張發(fā)表購藥量不能超過6盒 患者原始治療記錄顯示患者持續(xù)服用易瑞沙治療時間達到6個月 患者在服用易瑞沙期間中斷時間最長不得超過半個月 患者在服用易瑞沙期間沒有進行化療 僅購買易瑞沙的藥量超過
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