【正文】 簽署：負(fù)責(zé)人：聯(lián)絡(luò)電話：第三部分（由運(yùn)營部負(fù)責(zé)人填寫）本人對進(jìn)入場站的工作內(nèi)容和性質(zhì)已經(jīng)了解，并同意作業(yè)人員進(jìn)入場站作業(yè)。此許可證一式三份，工程負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、簽發(fā)人各執(zhí)一份。第五部分許可證取消（由簽發(fā)人填寫）簽發(fā)人： _________________________日期 _______________時間 : ___________本人聲明于第三部份所列之條件已還原，許可證再次生效。簽發(fā)人： _________________________日期 _______________時間 : __________本人聲明本許可證及其副本已被暫時取消作測試用途。 暫停及測試移交人簽署：日期：時間：工作移交簽發(fā)人簽名：日期： 具體時間：簽發(fā)人確認(rèn)：監(jiān)護(hù)人：日期：具體時間：此許可證僅在指定的作業(yè)類型、作業(yè)區(qū)域條件、作業(yè)地點(diǎn)、作業(yè)時間有效。我已受過現(xiàn)場監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)的培訓(xùn)并會嚴(yán)格執(zhí)行。工程負(fù)責(zé)人/監(jiān)護(hù)人確認(rèn)： 安全帽 安全照明防護(hù)用品與裝備7. 高處作業(yè)所使用的工具、物品必須裝入工具袋，不準(zhǔn)拋擲工具及其他物品。，監(jiān)護(hù)人清楚其職責(zé)并保證在作業(yè)期間堅(jiān)守崗位。，并懸掛安全警示標(biāo)志。安全防范措施 是 不適用(如物業(yè)、相鄰施工單位）。第三部分許可證簽發(fā)（由簽發(fā)人填寫）申請部門負(fù)責(zé)人審批許可證有效期限（不超過24小時）： 年 月 日 時 分 至 月 日 時 分。 安全鞋 通風(fēng)設(shè)備 其它：防護(hù)用品與裝備（梯子、作業(yè)平臺、安全帶、工作繩、吊繩等）須經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)，符合安全要求。，并正確使用。，具備高處作業(yè)的基本安全常識與經(jīng)驗(yàn)，身體合格（無職業(yè)禁忌癥）。，確保作業(yè)現(xiàn)場干凈整潔。適當(dāng)說明：/二級163。編號：HNLC03509高處作業(yè)安全許可證 許可證編號：此許可證適用于墜落基準(zhǔn)面在2米以上的，有可能墜落的作業(yè)。工程負(fù)責(zé)人： _________________________日期 _______________時間 : ____________第五部分許可證取消（由簽發(fā)人填寫）簽發(fā)人： _________________________日期 _______________時間 : ___________本人聲明已接受于第三或第四部份所列之責(zé)任。簽發(fā)人簽署: _________________________日期 _______________時間 : __________還原本人已通知屬下所有員工停止工作及警告所有員工場地安全措施已被撒消,工程負(fù)責(zé)人：_______________________日期 _______________時間 : __________本人聲明本許可證及其副本已被暫時取消作測試用途。本人聲明已將上述工作交與新負(fù)責(zé)人,接收人清楚須接收的工作及安全注意事項(xiàng)，并按要求落實(shí)。簽發(fā)人： 日期： 具體時間：第四部分作業(yè)過程管理（由工程負(fù)責(zé)人、簽發(fā)人填寫） 工程負(fù)責(zé)人： 日期： 具體時間：簽發(fā)人確認(rèn)：我已清楚現(xiàn)場監(jiān)護(hù)的職責(zé)并將嚴(yán)格遵守，確保作業(yè)現(xiàn)場安全；我已清楚作業(yè)流程及安全注意事項(xiàng)。安全防護(hù)用品 r呼吸器 r滅火器 r 安全燈/電筒 r安全帶及救生繩 r防塵口罩 r防火氈 r護(hù)眼罩 r手套r 護(hù)耳罩 r安全帽 r氣體濃度檢測儀器 r其它：許可證有效期限（不超過24小時）： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 。 r是 r否9)喉管/器具已經(jīng)用惰性氣體置換清洗。7)除遵守許可證所指定之措施外，所有工作亦應(yīng)遵照現(xiàn)行安全標(biāo)準(zhǔn)及公司相關(guān)指引（如DM11）進(jìn)行。5)調(diào)壓站內(nèi)或任何離高壓氣源十五米半徑范圍內(nèi)之地帶，皆被列為危險(xiǎn)區(qū)域。3)作業(yè)現(xiàn)場只可以使用獲批準(zhǔn)的設(shè)備工具，嚴(yán)禁未獲批準(zhǔn)的設(shè)備工具。1)施工前，用安全警示帶將作業(yè)現(xiàn)場圍離，現(xiàn)場展示安全警示標(biāo)志,嚴(yán)禁煙火。此許可證一式三份，工程負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、簽發(fā)人各執(zhí)一份。第二部分審批意見（由審批部門填寫） r不需 r是 r否10)所有電器及/或陰極保護(hù)設(shè)施之電流已經(jīng)/將會被截?cái)嗖㈡i好 r不適用 r是 r否其它：8)安排專人負(fù)責(zé)操作閥門或用其它方法隔離喉管。6)進(jìn)行帶氣工程時所有與工作無直接關(guān)系的人員必須離開現(xiàn)場。4)作業(yè)過程必須開啟或使用防爆通風(fēng)設(shè)備，以防止作業(yè)點(diǎn)可燃?xì)怏w集聚。2)作業(yè)現(xiàn)場必須放置不少于4具滅火器。安全防范措施此許可證一式二份，工程負(fù)責(zé)人、簽發(fā)人各執(zhí)一份。工程負(fù)責(zé)人/監(jiān)護(hù)人：日期：時間：作業(yè)現(xiàn)場已清理恢復(fù)，作業(yè)完成，此許可證撤銷。簽發(fā)人簽名：日期： 具體時間：簽發(fā)人確認(rèn)：我已清楚現(xiàn)場監(jiān)護(hù)的職責(zé)并將嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)，確保作業(yè)現(xiàn)場安全；許可證有效期限（不超過2個月）： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 。作業(yè)現(xiàn)場、及任何有燃?xì)庠O(shè)施的建筑物及房間內(nèi)，一律禁止吸煙。工程負(fù)責(zé)人：適當(dāng)說明：申請人：編號：HNLC03507管網(wǎng)作業(yè)安全許可證(小型工程)許可證編號：此許可證適用于場站、次高壓調(diào)壓站內(nèi)的花草修葺、人工挖掘工程、土木工程、油漆工程、日常的球閥和管道維護(hù)工作。承包商請使用手推車把所需的工具及儀器運(yùn)載至工作地點(diǎn)。2) 已歸還防火罩。申請人：日期:時間:第二部分 （由簽發(fā)人/現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或司機(jī)填寫）審批人：日期:時間:已采取下列的安全措施*