【正文】 江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制。為此，我方向　　　　　　　　（單位）提出索賠要求。 附件： □變更內(nèi)容 □變更設(shè)計(jì)文件 □相關(guān)會(huì)議紀(jì)要 □其他　　　　　　　　　　　　　 　 變更提出單位（章）：　　　　 　　　 負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　 　 年 月 日工程數(shù)量增/減費(fèi)用增/減工期變化施工項(xiàng)目部（章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）　　　 　　 　設(shè)計(jì)單位（章）：設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　 　項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）　　　　 　建設(shè)單位（章）：負(fù)責(zé)人（簽字）　　　 　　 　注：本表一式四份，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位、施工單位各一份。 本表發(fā)文與收文單位各一份?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制C1工程聯(lián)系單工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　 編號(hào)：－　 　　事由簽收人姓名及時(shí)間致：　　　　 　　　?。ǜ郊? 頁）　　　　　　　　　　　　 發(fā)文單位（章）：　　 　　 　　　 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　 　 年 月 日注：本聯(lián)系單分為建設(shè)單位工程聯(lián)系單（）、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工程聯(lián)系單（）、施工單位工程聯(lián)系單（）?！　　　　　　?　 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)：　　　　 　 　總監(jiān)理工程師（簽字、執(zhí)業(yè)印章）：　　 　 年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理部、建設(shè)單位、施工單位各一份。 □ 觀感質(zhì)量驗(yàn)收資料 □ 其它。質(zhì)量控制資料。 □ 工程實(shí)體質(zhì)量驗(yàn)收資料。江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)表工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　 編號(hào)：—　　　 　致：　　　　　 　　（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已按合同要求完成了 （單位工程）,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)上請(qǐng)予以驗(yàn)收。江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　 編號(hào)：—　　 　致：　　　　　 　?。?xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號(hào)為 《工程暫停令》所停工的 部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于 年 月 日復(fù)工，請(qǐng)予審批?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〗K省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制監(jiān)理通知回復(fù)單（　　　　類）工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　 編號(hào)：　 —　　 　致：　　　　 　　　（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。 □ 不同意使用。 □ 不同意進(jìn)場(chǎng)?！酢? 本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第 次報(bào)驗(yàn)。 □ 3設(shè)備操作人員的上崗資格。 設(shè)備使用： □ 1專業(yè)檢測(cè)單位檢測(cè)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告、合格證。 □ 3設(shè)備安裝、拆卸單位的資質(zhì)和人員的資格。附件：設(shè)備進(jìn)場(chǎng)：□ 1設(shè)備清單（如名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、數(shù)量等）?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制施工起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)/使用報(bào)審表工程名稱：　　　　　　　 　　　　　　　 　編號(hào)：　 —　　　　致：　　　　　?。?xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 根據(jù)工程需要， 工程（單位/分部）擬使用 起重機(jī)械設(shè)備，我方已完成自檢工作?！?不同意延期，請(qǐng)按約定的竣工日期組織施工。附件：□ 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算：□ 證明材料：　　　　　　　　　　　　 施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：　　　　　　　 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間施工項(xiàng)目經(jīng)理部簽收人姓名及時(shí)間審核意見：□ 同意工程臨時(shí)/最終延期　　　天。 本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。□ 3其他階段計(jì)劃。　　附件：□　1工程總進(jìn)度計(jì)劃。本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理部、建設(shè)單位各一份，施工單位二份。附件：□ 1 已完工程量報(bào)表□ 2 本付款周期內(nèi)的費(fèi)用索賠報(bào)審表□ 3 本付款周期內(nèi)的安全文明施工費(fèi)□ 4工程竣工結(jié)算證明材料□ 5 相應(yīng)支持性證明文件施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：　　　　　　　 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間施工項(xiàng)目經(jīng)理部簽收人姓名及時(shí)間審查意見： 施工單位應(yīng)得款為： 本期應(yīng)扣款為： 本期應(yīng)付款為：附件：相應(yīng)支持性材料　　　　　　 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：　　　　　　 年 月 日審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：　　　　　　　　　　　 總監(jiān)理工程師（簽字、執(zhí)業(yè)印章）：　　　　　　 年 月 日建設(shè)單位簽收人姓名及時(shí)間項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間審批意見： 建設(shè)單位（章）：　　　　　　　　　　　 建設(shè)單位代表（簽字）：　　　　　　 年 月 日注：監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到施工單位進(jìn)度付款報(bào)審報(bào)表以及相關(guān)資料后7天內(nèi)完成審核并報(bào)建設(shè)單位。 建設(shè)單位應(yīng)在監(jiān)理機(jī)構(gòu)收到索賠報(bào)告或有關(guān)索賠的進(jìn)一步證明材料后的28天內(nèi)，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)向施工單位出具經(jīng)發(fā)包人簽認(rèn)的索賠處理結(jié)果。□ 同意此項(xiàng)索賠，索賠金額為(大寫) 。索賠理由：　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　。類別： □ 1合同內(nèi)工程量 □ 2變更工程量附件：□ 1工程變更通知□ 2計(jì)算書等證明材料□ 3其他　　　　　　　　　　　 施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：　　　　 　　 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間施工項(xiàng)目經(jīng)理部簽收人姓名及時(shí)間審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：　　　　 年 月 日審核意見：　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)：　　　　　　 　 　 總監(jiān)理工程師/總監(jiān)理工程師代表（簽字）：　　　　　　 年 月 日注：項(xiàng)目監(jiān)理部一般應(yīng)在自收到本報(bào)審表之日起7日內(nèi)予以計(jì)量。 　　　　　　　　　　　　　　　 施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間施工項(xiàng)目經(jīng)理部簽收人姓名及時(shí)間驗(yàn)收意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：　　 　 年 月 日審核意見：　　　　　　　 　 項(xiàng)目監(jiān)理部(章)：　　　　 　 　總監(jiān)理工程師/總監(jiān)理工程師代表（簽字）：　　 　 年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理部、建設(shè)單位、施工單位各一份。 □ 觀感質(zhì)量驗(yàn)收資料。 □ 分部（子分部）工程所含分項(xiàng)工程的質(zhì)量驗(yàn)收資料 □ 質(zhì)量控制資料。江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制分部工程報(bào)驗(yàn)表工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　 編號(hào)：—　　　 　致：　　　　　 　?。?xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 （分部工程）,經(jīng)自檢合格,請(qǐng)予以驗(yàn)收?！　　　　　? 　項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：　　 　　　　　　 總監(jiān)理工程師/總監(jiān)理工程師代表（簽字）：　　　　　 　　　 年 月 日注：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部應(yīng)在混凝土澆筑前提出本報(bào)審表。混凝土生產(chǎn)單位混凝土設(shè)計(jì)坍落度混凝土強(qiáng)度等級(jí)混凝土預(yù)計(jì)澆筑量混凝土配合比單號(hào)施工值班負(fù)責(zé)人　　　　　　　　　　　　　　　　 施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　 　項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）　　　　　　 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理部簽收人姓名及時(shí)間施工項(xiàng)目經(jīng)理部簽收人姓名及時(shí)間審查意見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　專業(yè)監(jiān)理工程師（土建）（簽字）：　　 　　　　　　 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師（安裝）（簽字）：　　　　　 　　　 年 月 日審核意見：　　□　同意。江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制混凝土澆筑報(bào)審表工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　 　編號(hào)：－　　　致：　　　　　　　?。?xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成　　　　　　　　　　　　　　　　　部位的鋼筋、模板、水電安裝和預(yù)埋等工作，并已經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)的驗(yàn)收合格?！? 驗(yàn)收不合格，不得進(jìn)入下道工序施工，應(yīng)于 月 日前整改完 畢自檢合格后重新報(bào)驗(yàn)?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〗K省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制隱蔽工程/檢驗(yàn)批/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)表工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　 編號(hào)：－　　 　致：　　　　　　 　?。?xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收附件：□ 隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料□ 檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料□ 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料□ 其他 施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　 　 　　 　　項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　 　　 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間施工項(xiàng)目經(jīng)理部簽收人姓名及時(shí)間監(jiān)理驗(yàn)收及平行檢驗(yàn)情況： 收到施工單位自檢資料和驗(yàn)收記錄表共 頁，該項(xiàng)報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第 次報(bào)驗(yàn)。