人工耳蝸救助項(xiàng)目申請表(參考版)
2025-07-03 17:31本頁面
【正文】 本卡由定點(diǎn)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)填寫、存檔，作為項(xiàng)目核查的重要依據(jù)。 第一頁_______省_______市______縣 編號(hào):聾兒姓名性 別民 族出生日期身份證號(hào)碼平均聽力損失左耳 ： 分貝 右耳 ： 分貝 家庭通訊地址郵編定點(diǎn)篩查機(jī)構(gòu)名稱電話定點(diǎn)醫(yī)院名稱電話定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱電話康復(fù)訓(xùn)練起止時(shí)間年 月 日—— 年 月 日康復(fù)訓(xùn)練形式A全 日 制：機(jī)構(gòu)訓(xùn)練□ B非全日制：親子同訓(xùn)□ 預(yù)約單訓(xùn)□ 家庭指導(dǎo)□ 其他________(定點(diǎn)機(jī)構(gòu)注明)項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)意見 （單位蓋章） 核發(fā)人： 年 月 日第二頁—第四頁江蘇省“暢聽行動(dòng)”貧困聾兒人工耳蝸植入救助項(xiàng)目20___年救助記錄接受救助內(nèi)容數(shù)量（臺(tái)）金額（元）監(jiān)護(hù)人簽字簽收日期機(jī)構(gòu)簽字備 注人工耳蝸型號(hào)手 術(shù) 費(fèi)其 它封三：注意事項(xiàng)本卡僅限救助對象本人使用，不得轉(zhuǎn)借?！议L對人工耳蝸有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?；家庭有能力配合并保證救助對象在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)至少接受一年的康復(fù)訓(xùn)練。 封面：人工耳蝸植入救助項(xiàng)目救助卡江蘇省殘疾人聯(lián)合會(huì)制封二：救助卡使用范圍救助對象要求——救助對象為江蘇省常住戶口，城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭（家庭人均收入在當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)200%以內(nèi)），聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14歲以下(包括14周歲)聽障兒童耳蝸植入?！凹彝ツ耆司杖搿币豁?xiàng)，根據(jù)申請者家庭申請前12個(gè)月家庭收入總和及家庭人口確定。31 / 31貧困聾兒人工耳蝸植入救助項(xiàng)目匯總表市殘聯(lián)（蓋章） 殘聯(lián)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 編 號(hào)姓 名性別出生日期術(shù)后擬選康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱家長姓名（監(jiān)護(hù)人）聯(lián) 系 電 話家庭年人均收入（元/人——精神、智力、行為評(píng)估：希內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試評(píng)分（適合3歲以上）＞84格雷費(fèi)斯精神發(fā)育測試評(píng)分（適合3歲以下或不能配合完成希內(nèi)測試的申請者）＞86自閉癥、孤獨(dú)癥測試：（1）克氏孤獨(dú)癥行為量表評(píng)分＜10；（2）Conner多動(dòng)癥評(píng)價(jià)量表評(píng)分＜10；（3）Rutter兒童行為問卷評(píng)分＜9。——影像學(xué)評(píng)估：顳骨高分辨薄層CT報(bào)告，必需描述內(nèi)耳發(fā)育情況。3歲及3歲以上申請者聽覺能力評(píng)估平均最大言語識(shí)別率≥20%方可推薦?！犛X言語能力評(píng)估：聽覺能力測試：(1)林氏六音察知(2)聽覺整合問卷父母問卷（ITMAIS）(3)韻母識(shí)別(4)聲母識(shí)別(5)雙音節(jié)詞識(shí)別?！彝ビ心芰Τ袚?dān)術(shù)前評(píng)估及術(shù)后各項(xiàng)檢查、術(shù)后調(diào)機(jī)、長期的康復(fù)訓(xùn)練以及耳蝸設(shè)備長期維護(hù)等費(fèi)用?！议L對人工耳蝸有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕怠！犃p失為重度聾以上、耳蝸發(fā)育正常、無腦性麻痹、無蝸后病變、精神、智力及行為發(fā)育正常。篩選一般條件——城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭（家庭人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)200%以內(nèi)），聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14歲以下(包括14周歲)聽障兒童。家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費(fèi)用 □家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費(fèi)用 □三、病史詢問（以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填寫）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □耳道：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □鼓膜：左耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□； 右耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□ 耳科手術(shù)史：有 □ 無□ 唇裂：有 □ 無□ 腭裂：有 □ 無□（二）孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有 □ 無 □ 用藥史：有 □ 藥物名稱: 無 □ 長期接觸噪聲史：有 □ 無 □ 經(jīng)常桑拿史： 有 □ 無 □ 長期接觸有毒物質(zhì)史：有 □ 無 □ 外傷史 有 □ 無 □個(gè)人史：足月產(chǎn) □ 早產(chǎn) □ 順產(chǎn) □ 難產(chǎn) □ 助產(chǎn) □ 引產(chǎn) □ 剖腹產(chǎn) □出生時(shí)缺氧 有 □ 無 □ 體重 g 生長發(fā)育是否正常 是 □ 否 □ （ ）既往疾病史：傳染病史 有 □ 無 □ 其他疾病史 有 □ 無 □遺傳性耳聾史：有 □ （與患者關(guān)系： ） 無 □其它發(fā)育障礙：無□ 有□（□自閉癥 □智力 □ 視力 □ 肢體 □其它 ）（三）助聽器使用情況耳聾確診時(shí)間： 是否佩戴助聽器：否□ 是 □ 配戴耳：左 □ 右 □ 選配年齡： 歲 個(gè)月；助聽器配戴時(shí)間：3個(gè)月□ 3—6個(gè)月□ 6—12個(gè)月□ 〉12個(gè)月□助聽器類型：模擬機(jī) □ 數(shù)碼編程機(jī) □ 全數(shù)字機(jī) □助聽器功率：中功率 □ 大功率 □ 特大功率 □助聽器品牌型號(hào)：左耳
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