安全生產(chǎn)事故調(diào)查原因分析(參考版)
2025-07-02 12:36本頁面
【正文】 美國礦山局的札別塔基斯(Michael Zabetakis)依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。從能量在系統(tǒng)中流動的角度，應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動。 1．能量在事故致因中的地位 能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現(xiàn)預(yù)定的目的。圖3—3 事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型我國的國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》 (GB／6441—1986)就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。 5．事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型 在事故原因的統(tǒng)計分析中，當(dāng)前世界各國普遍采用圖3—3所示的因果連鎖模型。 日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導(dǎo)事故預(yù)防工作的基本理論。實際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因很復(fù)雜。 該理論的核心在于對致危因素進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。13 / 13人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動的物質(zhì)的接觸。但是，直接原因不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。 (3)直接原因——征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。基本原因包括個人原因及與工作有關(guān)的原因。如果安全管理上出現(xiàn)缺欠，就會使得導(dǎo)致事故基本原因的出現(xiàn)。 (1)控制不足——管理 事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的缺點等，表現(xiàn)出時代的局限性。海因里希認(rèn)為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素：遺傳及社會環(huán)境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。圖3—1 海因里希連鎖論該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。例如，特種作業(yè)的場合，操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時，人在生產(chǎn)操作中就會發(fā)生失誤或不安全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。實際上，事故遭遇傾向就是事故頻發(fā)傾向理論的修正。明茲(A．mintz)和布盧姆(M．L．B)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念。 2．事故遭遇傾向 事故遭遇傾向(Accident Liability)是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。 通過統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。 (一)事故頻發(fā)傾向論 1．事故頻發(fā)傾向 事故頻發(fā)傾向(Accident Proneness)是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。概括地講，事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了3個階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為代表的早期事故致因理論，以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論，現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。事故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。在科學(xué)技術(shù)落后的古代，人們往往把事故的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神靈保佑。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。 防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制的原理，即事故預(yù)防原理。 其中能量源來自幾個方面：機(jī)械和設(shè)備、電力能量、化學(xué)物質(zhì)能量、熱能和放射能量等；危險物質(zhì)從以下幾個方面考慮：壓縮或液化氣體、腐蝕性物質(zhì)、可燃性物質(zhì)、氧化性物質(zhì)、毒性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、病原體載體、粉塵和爆炸性物質(zhì)等。進(jìn)而，間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者是人的或環(huán)境的因素，這是事故發(fā)生的基本原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。在最低層，一起事故僅僅是當(dāng)人員或物體接受到一定數(shù)量的能量或有害物質(zhì)而不能夠安全的承受時發(fā)生的。 (6)沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。 (4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。 (2)教育培訓(xùn)不夠，
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