侵襲性真菌病診斷及其應(yīng)用(參考版)
2025-05-29 02:47本頁(yè)面
【正文】 小 結(jié) 1. 真菌感染的高危因素； 2. 暈輪征、公牛眼征、不明原因出血量增加以及正規(guī)抗細(xì)菌感染治療 4－ 5天無(wú)效或開始有效 3－ 5天后再度升高，等等； 3. 改變?cè)\斷觀念是成功診治 IFI的核心環(huán)節(jié)； 4. 經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 是臨床控制真菌感染， 降低重癥患者死亡率的重要措施。 ? 臨床上用于侵襲性 念珠菌病 、念珠菌血癥和侵襲性曲霉菌病。對(duì)隱球菌屬、鐮刀菌、毛孢子菌、接合菌無(wú)效。 卡泊芬凈 (caspofungin) ? 棘球白素類 抗真菌，對(duì)白念珠菌 (包括 FluR )、熱帶、克柔、光滑作用強(qiáng) 。隱球菌缺乏該物質(zhì)。 1， 3βD葡聚糖是維持真菌細(xì)胞壁完整的主要物質(zhì)。 ? 棘白霉素類卡泊芬凈是第一個(gè)棘白霉素類抗真菌藥。 ? 推薦用法：第一個(gè) 24小時(shí)給負(fù)荷量，靜滴注，每日 2次，每次 6 mg/kg；口服每日 2次，體重 40 kg者 400mg/次， 40 kg者 200 mg/次。體內(nèi)分布廣 ,組織中濃度 血漿濃度，在腦組織中也可達(dá)有效濃度。第 3~14天 200 mg靜滴， 1次 /天，滴注時(shí)間不少于 1小時(shí)，其后口服溶液 200 mg,2次 /天。 ? 臨床上可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌感染。 伊曲康唑 ( itraconazole) ? 三唑類 抗真菌藥，抗菌譜廣，對(duì)曲霉有效 ,但對(duì)毛霉菌無(wú)效。治療侵襲性念珠菌感染的常用劑量為第 1天 800 mg,隨后每天 400 mg。耐受性好 ,毒性低 ,可穿透血腦屏障 ,可透入眼球。利用咪唑環(huán)和三唑環(huán)上的第三位和第四位氮原子鑲嵌在該酶的細(xì)胞色素 P450蛋白的鐵原子上，抑制 14α去甲基酶的催化活性，使羊毛甾醇不能轉(zhuǎn)化成 14α去甲基甾醇，進(jìn)而阻止麥角甾醇的合成，使真菌的細(xì)胞膜合成受阻，真菌細(xì)胞破裂死亡。含脂制劑的推薦劑量為 3~5 mg/kg，也主張小劑量開始逐漸增加。 ? 臨床上可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、毛霉菌和組織胞漿菌感染 。 兩性霉素 B 及其含脂制劑 ? 兩性霉素 B屬 多烯類 抗真菌藥，廣譜，療效肯定 (幾乎所有深部真菌 )，但毒性大。 ?二性霉素 B類此類有二性霉素 B、二性霉素 B含脂復(fù)合體（ ABLC），兩性霉素硫酸膽甾醇酯（ ABCD）和兩性霉素 B脂質(zhì)體（ LAmB）。 –曲霉菌和隱球菌 的比例大大 升高 。 45:205–16 曲霉感染的高危因素 曲霉 /念珠菌感染的高危因素 念珠菌感染的高危因素 *包括肝，腎，心臟功能衰竭 嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住 ICU 多部位念珠菌定植 廣譜抗生素的使用 外科手術(shù) 糖尿病 中心靜脈插管 嚴(yán)重粒細(xì)胞缺 乏免疫功能低下的患者 真菌感染的可能臨床表現(xiàn) 表現(xiàn) 念珠菌感染 曲霉感染 發(fā)熱 ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ 多關(guān)節(jié)痛 ＋＋ 無(wú) 氮血癥 ＋＋ 無(wú) 皮損 ＋＋ (豆腐樣壞死 ) ＋ 肝損害 ＋＋ 罕見 鼻竇癥狀和體征 無(wú) ＋＋ 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征 無(wú) ＋＋＋ 腦部癥狀和體征 不常見 ＋＋ Clinical Infectious Diseases 2022。49:36403645. ?12小時(shí) *內(nèi)即開始抗真菌治療，院內(nèi)死亡率僅為 11% ?超過(guò) 12小時(shí)開始抗真菌治療，院內(nèi)死亡率可達(dá) 33% （一）侵襲性真菌感染的主要高危因素（ 1） 多部位念珠菌定植 長(zhǎng)時(shí)間激素治療 多器官功能衰竭 * COPD 血液惡性腫瘤患者 廣譜抗生素的使用 外科手術(shù) 糖尿病 中心靜脈插管 OstroskyZeichner L et al. Crit Care Med. 2022。 ? P= 一項(xiàng)自 2022年 1月至 2022年 12月對(duì) 157例念珠菌血癥感染患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，比較分析開始抗真菌治療的時(shí)間與患者死亡率之間的關(guān)系。
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