【正文】 若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的重性精神疾病患者免費(fèi)提供基本保健服務(wù)。按照衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》，組織市、縣疾控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事精神疾病管理治療人員的技術(shù)培訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生部門開展本級(jí)相應(yīng)工作內(nèi)容。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。 二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；每年健康體檢1次。（二）加強(qiáng)重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照要求開展重性精神疾病患者管理服務(wù)工作，明確工作職責(zé)。重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案為進(jìn)一步推進(jìn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，落實(shí)我省重性精神疾病患者管理工作，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人口和計(jì)劃生育委員會(huì)《甘肅省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項(xiàng)目實(shí)施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號(hào)），省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理辦法的通知》（甘財(cái)社〔2011〕32號(hào)）, 省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責(zé)任及有效使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕號(hào)354號(hào)）, 制訂本方案。要將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展對(duì)每個(gè)人員的量化績效考核工作。七、督導(dǎo)考核（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，要將2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目納入重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)任務(wù)，占工作任務(wù)一定比例的分值進(jìn)行考核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要保障衛(wèi)生行政部門、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。2型糖尿病規(guī)范管理率要求達(dá)到40%，按規(guī)范化管理率達(dá)到50%計(jì)算，糖尿病患病率按8%水平估算，糖尿病每1萬人所需經(jīng)費(fèi)為1萬8%5050%=20000元，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)總額大約占基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)總額的8%。根據(jù)管理人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)完成。每次督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。全省綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核工作按照《2012年中央補(bǔ)助重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)督導(dǎo)考核項(xiàng)目甘肅省實(shí)施方案》執(zhí)行，每年開展1次。六、組織實(shí)施2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。四、服務(wù)流程 五、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（四）及時(shí)上報(bào)各類管理信息。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要開展相應(yīng)內(nèi)容的逐級(jí)培訓(xùn)工作，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。（二）省疾控中心組織開展全省2型糖尿病患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核工作，提高2型糖尿病患者健康服務(wù)水平。三、服務(wù)內(nèi)容（一）省衛(wèi)生廳提出2型糖尿病患者健康管理年度具體工作目標(biāo)，部署開展年度督導(dǎo)及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)、培訓(xùn)、專項(xiàng)考核等工作。到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。一、項(xiàng)目目標(biāo)通過對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務(wù)?？己私Y(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費(fèi)支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，提高工作人員工作積極性。要根據(jù)工作任務(wù)，進(jìn)一步明確分工，分解任務(wù)，落實(shí)到人。（二）各級(jí)衛(wèi)生部門和各專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效考核時(shí)，重點(diǎn)考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標(biāo)。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，協(xié)助承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者健康管理服務(wù)任務(wù)，同時(shí)按工作任務(wù)完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后約按30%補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)考核兌現(xiàn)。根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量經(jīng)過考核兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。每年至少隨訪4次共補(bǔ)助20元，每年健康體檢1次補(bǔ)助30元。每年對(duì)管理的高血壓患者開展健康體檢1次。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度對(duì)確診的高血壓患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)完成。每次督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。全省綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核工作按照《2012年中央補(bǔ)助重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)督導(dǎo)考核項(xiàng)目甘肅省實(shí)施方案》執(zhí)行，每年開展1次。六、組織實(shí)施高血壓患者健康管理服務(wù)工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展高血壓患者健康管理工作時(shí)，要將管理信息及時(shí)錄入健康檔案，并通過全省慢病信息年報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)上報(bào)各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高高血壓患者健康管理服務(wù)的信息管理能力和水平。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（5）了解患者服藥情況。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2011版）》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的高血壓患者進(jìn)行高血壓患者健康管理。按照衛(wèi)生部《高血壓患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》和高血壓規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織市、縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)從事高血壓患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展高血壓患者健康管理服務(wù)的適宜技術(shù)培訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生部門開展本級(jí)相應(yīng)工作內(nèi)容。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。進(jìn)行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案為進(jìn)一步推進(jìn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，落實(shí)高血壓患者健康管理服務(wù)的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人口計(jì)生委《甘肅省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項(xiàng)目實(shí)施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號(hào)）、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責(zé)任及有效使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號(hào)）,制定本實(shí)施方案。要將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展對(duì)每個(gè)人員的量化績效考核工作。七、督導(dǎo)考核（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，都將老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目納入重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)任務(wù)，占工作任務(wù)一定比例的分值進(jìn)行考核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要保障各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各級(jí)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。按健康體檢率達(dá)到50%計(jì)算，每1萬人所需經(jīng)費(fèi)為1萬12%6050%=36000元，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)總額大約占基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)總額的15%。65歲以上老齡人口構(gòu)成比為12%，每1萬人需要服務(wù)1萬12%的老年人，主要內(nèi)容為對(duì)每位老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，健康體檢內(nèi)容見，要包含所有基本項(xiàng)目，同時(shí)開展老年人生活自理狀況評(píng)估。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。每次督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。全省綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核工作按照《2012年中央補(bǔ)助重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)督導(dǎo)考核項(xiàng)目甘肅省實(shí)施方案》執(zhí)行，每年開展1次。六、組織實(shí)施老年人健康管理服務(wù)工作是老年人健康管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展老年人健康管理工作時(shí)，要將管理信息及時(shí)錄入健康檔案并上報(bào)，對(duì)篩檢出的高血壓和糖尿病通過全省信息年報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)上報(bào)各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高老年人健康管理能力和水平。（4）告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。（2）對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括體格檢查、輔助檢查、生活方式和健康狀況評(píng)估和健康指導(dǎo)。市、縣級(jí)疾控中心要開展相應(yīng)內(nèi)容的逐級(jí)培訓(xùn)工作。（二）省疾控中心組織開展全省老年人健康管理保健技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核工作，提高老年人健康管理保健服務(wù)水平。三、工作內(nèi)容（一）省衛(wèi)生廳提出老年人健康管理年度具體工作目標(biāo)，部署開展年度督導(dǎo)及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)、培訓(xùn)、專項(xiàng)考核等工作。到2015年底，老年人健康管理率達(dá)70％以上，對(duì)發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達(dá)40%。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范實(shí)施方案為進(jìn)一步推進(jìn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，落