【正文】 現場負責（監(jiān)護）人：年 月 日 時 分1. 記錄附件A 危險作業(yè)審批單附件B 預先危險性分析附件C 檢修（工程）項目安全防護匯總表附件D 預先危險性分析表 。甲方代表 ： 乙方代表：蓋 章： 蓋 章：20 年 月 日 20 年 月 日附錄C（規(guī)范性附錄） 電梯維護保養(yǎng)安全合同（協議）書附錄A 規(guī)范性附錄）固定動火點審批表附錄B（規(guī)范性附錄）一般明火許可證本制度由企業(yè)安全生產委員會提出；本制度由安技部歸口管理；本制度由安技部負責起草；本制度由安技部負責解釋。六、本安全管理合同（協議）作為經濟（技術）合同附件，經雙方法人（或委托代理人）簽字蓋章后生效，有效期200 年 月 日至200 年 月 日。如甲方草率收下不符合氣瓶的則由甲方負責。（4）安全附件齊全、完好；包括氣瓶專用爆破片、安全閥、易熔合金塞、瓶閥、瓶帽、防震圈等。三、乙方租賃的工業(yè)氣瓶應符合國家標準的要求；（1）各類氣瓶應在檢驗周期內使用；定期檢驗標志。產品說明和安全操作注意事項。一、甲方向乙方購銷乙炔氣、氧氣等易燃易爆物品，并向乙方租賃充裝符合要求的工業(yè)氣瓶。期限過后應當續(xù)簽。十一、甲方督促乙方加強安全、消防、環(huán)保、文明生產等檢查和管理，對違反操作規(guī)程者，視情節(jié)輕重處以1005000元的罰款。 九、乙方承擔甲方施工項目，應按《安全生產法》規(guī)定和安全生產“誰主管、誰負責”原則，嚴格遵守安全生產各項規(guī)章制度，確保安全文明施工。七、施工過程中，做到文明施工，當天或施工結束后，應及時清掃、整理現場，切斷施工電源，確保安全。五、施工過程中，乙方不得擅自亂接電源，電線，如需要接電線時，必須向裝備部門書面申請，經制造部審批同意后方可實施，并嚴格按安全規(guī)范施工。三、在施工過程中，如需要動火或焊接，乙方人員必須持有特種作業(yè)上崗證，按安全技術操作規(guī)程和消防條例進行操作，確實落實施工現場及周邊的雜防護措施后操作，施工前必須向安全、保安部門辦理審批手續(xù)，經同意并落實措施后方可施工。一、乙方必須嚴格按國家規(guī)定（或雙方協定）的建筑施工、設計安裝和維修等安全防范操作，保證安全及質量，杜絕各類事故的發(fā)生，乙方違反安全規(guī)定和要求，使施工造成損失，則一切責任和損失由乙方承擔。甲方： 乙方：代表人： 代表人： 年 月 日附件E （規(guī)范性附錄）租賃、承包單位安全生產監(jiān)督管理考核規(guī)定（樣本）租賃、承包單位安全生產監(jiān)督管理考核規(guī)定為了切實強化外來租賃承包單位安全生產自我激勵機制，做好租賃承包經營中的安全生產工作，經雙方協商約定制定本規(guī)定：有下列情況之一者，經甲方提出整改，而逾期未整改完成的，扣除承租或承包單位安全生產保證金300—1000元；一、 擅自將承租或承包標的物轉租（轉包）給其他單位或個人，擅自將產生職業(yè)病危害的作業(yè)轉移到甲方；二、 沒有建立健全本單位安全生產責任制；三、 未制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；四、 未檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；五、 未及時、如實地通報生產安全事故；六、 未按照《安全生產法》規(guī)定設置安全生產管理機構或者配備專（兼）職安全生產管理人員；七、 未按照規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品；八、 生產現場有違章指揮和違章作業(yè)現象；危險作業(yè)安全措施不到位；九、 危險設備、安全設備、勞動防護設備以及危險物品的使用和管理不符合國家規(guī)定；十、 重大危險源未登記建檔，未進行定期檢驗、評估監(jiān)控，未制定應急預案。九、 本協議書經甲方和乙方法人代表簽字后生效。（二） 安全生產風險保證金，由企業(yè)安技部根據監(jiān)督管理情況，按照《承包單位安全生產監(jiān)督管理考核規(guī)定》的規(guī)定進行年度考核，并返還承租或承包單位繳納的安全生產風險保證金。（十） 應遵守《安全生產法》以及其他法律、法規(guī)的有關規(guī)定。（八） 應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、事故應急措施，工作過程可能產生的職業(yè)病危險及其后果、職業(yè)病防護措施和相關待遇。（七） 應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。（六） 應當按照《安全生產法》規(guī)定設置安全生產管理機構或者配備專（兼）職安全生產管理人員，主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。（四） 主要負責人對本單位安全生產工作應當履行《安全生產法》第十七條規(guī)定的六條職責： 建立、健全本單位安全生產責任制； 組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程； 保證本單位安全生產投入的有效實施； 督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患； 組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案； 及時、如實報告生產安全事故。如因承租或承包單位的責任造成工傷事故或其安全生產違法行為導致出租或發(fā)包單位被地方政府處罰，承租或承包單位應按罰款額賠償出租或發(fā)包單位，當月單項結算，并承擔其他相關責任。五、 乙方承擔的責任和義務（一） 應當具備《安全生產法》、《職業(yè)病防治法》和有關法律、行政法規(guī)和國家標準規(guī)定的安全生產條件；不得擅自將承租和承包標的物轉租（轉包）給其他單位或個人，不得擅自將產生職業(yè)病危害的作業(yè)轉移到甲方。四、 甲方承擔的責任和義務（一） 為乙方提供符合國家有關安全生產規(guī)定的生產場所和設備設施。三、 乙方的權利（一） 依法自主行使安全生產管理工作。（二） 有權對檢查中發(fā)現的違章、冒險作業(yè)等安全生產違法行為，當場予以糾正或者要求限期改正。附件B 特種設備報廢注冊申請表特種設備報廢注冊申請表設 備 基 本 情 況設備名稱注冊代號使用地點內部編號設備型號設備種類設備類別出廠日期制造單位設備主要性能參數使用單位意見：年 月 日（蓋章）檢驗機構檢測結果檢驗單位檢驗類別報告編號檢驗時間檢驗結論安技部意見：年 月 日（蓋章）特種設備主管部門意見：年 月 日（蓋章）制表： 時間：附件C 特種設備（普查）注冊登記表特種設備（普查）注冊登記表登記表編號： 正 面注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代號更新日期單位內部編號廠車牌照號碼注冊登記人員產權單位產權單位代碼產權單位地址省 市 區(qū)（縣）郵政編碼單位法人代表管理負責人聯系電話使用單位地址省 市 區(qū)（縣）郵政編碼安全主管部門安全管理人員聯系電話設備使用單位分廠 車間 班組操作者設備類別設備名稱設備型號設計單位設計單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書號聯系電話制造年月出廠編號適用場合安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項目負責人聯系電話土建施工單位開始施工日期土建驗收單位竣工驗收日期驗收檢驗機構驗收報告編號投入使用日期維保周期大修周期維修保養(yǎng)單位維保單位代碼資格證書維保負責人聯系電話背 面設備主要性能參數檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理設備變動方式變動主要項目設備變更日期變動承擔單位承擔單位代碼其他情況使用單位（章）年 月 日安全監(jiān)察機構（章）年 月 日附錄D 特種設備（起重機械）檢驗登記臺帳特種設備（起重機械）檢驗登記臺帳單位名稱 序號設備編號使用單位設備名稱型號規(guī)格制造廠啟用日期準用證編號下次檢驗發(fā)證機關1211011 雙梁行車LD5T杭州起重機廠01/01/78Q010106622212001單梁行車LD3T杭州起重機廠01/01/86L0101066534附錄C 特種設備（鍋爐、壓力容器、廠內機動車輛）臺帳特種設備（鍋爐）臺帳序號內部編號設備名稱型號規(guī)格制造單位制造日期安裝單位使用證編號注冊編號報告書編號檢驗日期下次檢驗使用單位備注14（G176132）蒸汽鍋爐杭州鍋爐廠1989/9/1閘口電廠鍋浙AS020511203301002002000000G2001C10662003/9/27裝備廠03年為外檢特種設備（壓力容器）匯總臺帳序號內部編號設備名稱容器類別殼程最高壓力（MPa殼程設計等級制造單位制造日期初次檢驗使用證注冊號碼下次檢驗日期備注1儲氣罐Ⅰ100上海中江壓力容器廠總裝廠2130330100200206006922儲氣罐Ⅰ100濰坊市石油化工機械廠車架廠21303301002002060064廠內機動車輛匯總臺帳序號內部編號設備名稱型號規(guī)格制造單位啟用年月初次檢驗使用證注冊號下次檢驗備注附錄E 特種作業(yè)人員資質登記復審名單特種作業(yè)人員資質登記復審名單單位名稱 序號工種姓名性別身份證號碼發(fā)證機關證件號碼初次領證有效期第一次審核第二次審核備注附錄F 特種作業(yè)人員健康登記表特種作業(yè)人員健康檢查登記表日期 年 月 日姓名性別年齡職業(yè)住址既往病史一般檢查發(fā)育身長淋巴腺皮膚體重肺活量五官科眼視力左右數目醫(yī)生意見矯正視力左右齲齒耳簽字砂眼左右缺齒鼻辯色力左右眼底其他甲狀腺扁桃腺外科眷柱四肢骨關節(jié)乳房醫(yī)生意見簽字腱反射畸形生殖器疝肛門其他內科血壓腹部肝臟放射科醫(yī)生簽字心臟脾臟壓痛肺部其他化驗