【正文】 □工作完成，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何隱患。電儀技術(shù)員（強(qiáng)電）： 年 月 日 時(shí)本人已同申請(qǐng)單位、供電單位討論了安全工作方案，批準(zhǔn)該臨時(shí)用電。我對(duì)本工作及作業(yè)人員和設(shè)備的安全負(fù)責(zé)。b) 核準(zhǔn)施工時(shí)間： 年 月 日，上午 時(shí) 分 時(shí) 分，下午 時(shí) 分 時(shí) 分。施工前確認(rèn)填表說(shuō)明：1 施工環(huán)境安全點(diǎn)檢項(xiàng)目應(yīng)由設(shè)備屬地主管自行勾選，無(wú)此項(xiàng)目則以不適用表示不得有空白；由作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)工人員與監(jiān)護(hù)人員共同確認(rèn)施工現(xiàn)場(chǎng)已依「斷路作業(yè)安全點(diǎn)檢表」完成應(yīng)確認(rèn)檢查項(xiàng)目后于「會(huì)勘確認(rèn)」欄中以「√」表示完成所有項(xiàng)目后，并于下欄簽名以示負(fù)責(zé)?！稹?1針對(duì)危害識(shí)別制定的安全措施已落實(shí)。○○，保證消防車的通行?！稹?、雪、霧天時(shí)應(yīng)開(kāi)啟，在其他氣候條件下應(yīng)自傍晚前開(kāi)啟，并能發(fā)出至少自150m 以外清晰可見(jiàn)的連續(xù)、閃爍或旋轉(zhuǎn)的紅光?！稹穑瑧?yīng)依照「臨時(shí)用電管理規(guī)定」辦理，不可擅自接用電源及加大用電負(fù)荷量?！稹穑缆纷鳂I(yè)警示燈應(yīng)為紅色。斷路作業(yè)安全點(diǎn)檢表一式一聯(lián)：申請(qǐng)部門→屬地部門→施工前共同安全確認(rèn)→核準(zhǔn)施工并置于現(xiàn)場(chǎng)→完工檢查確認(rèn)→屬地車間結(jié)案 →交予工程管理部門施工日期： 　年　月　日 本單編號(hào)：工作內(nèi)容施工地點(diǎn)施 工 環(huán) 境 安 全 點(diǎn) 檢應(yīng)確認(rèn)檢查項(xiàng)目適用不適用會(huì)勘確認(rèn)、限速標(biāo)志、距離輔助標(biāo)志、交通警示標(biāo)志。斷路申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：斷路作業(yè)單位應(yīng)采取的安全措施遵守化學(xué)品生產(chǎn)單位斷路作業(yè)安全規(guī)范（AQ30242008）道路作業(yè)的工作：材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場(chǎng)所□道路上設(shè)置作業(yè)標(biāo)志□ 距離輔助標(biāo)志□ 人員指揮交通□ 導(dǎo)向標(biāo)□限速標(biāo)志□ 作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄錐形交通路標(biāo)□ 道路作業(yè)警示燈□ 留有消防車通道□ 涉及動(dòng)土等作業(yè)已辦理相關(guān)票證□ （選項(xiàng)打√，可增補(bǔ)）項(xiàng)目所在單位負(fù)責(zé)人及電話： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及電話：斷路作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 監(jiān)護(hù)人簽字：安環(huán)部門 年 月 日 工程管理部門審批 年 月 日完工驗(yàn)收: 簽字在： 年 月 日注：此證由工程管理部門審批；2此證一式叁份附點(diǎn)檢表審批后分別交作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人員（黃聯(lián)）、工程管理部門（藍(lán)聯(lián)）和項(xiàng)目所在單位（白聯(lián)）存查，保存期限至少1年。b) 核準(zhǔn)施工時(shí)間： 年 月 日，上午 時(shí) 分— 時(shí) 分，下午 時(shí) 分— 時(shí) 分。 施 工 環(huán) 境 安 全 點(diǎn) 檢施工前確認(rèn)填表說(shuō)明：1 施工環(huán)境安全點(diǎn)檢項(xiàng)目應(yīng)由設(shè)備屬地主管自行勾選，無(wú)此項(xiàng)目則以不適用表示不得有空白；由作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)工人員與監(jiān)護(hù)人員共同確認(rèn)施工現(xiàn)場(chǎng)已依「動(dòng)土作業(yè)安全點(diǎn)檢表」完成應(yīng)確認(rèn)檢查項(xiàng)目后于「會(huì)勘確認(rèn)」欄中以「√」表示完成所有項(xiàng)目后，并于下欄簽名以示負(fù)責(zé)。○○12 針對(duì)危害識(shí)別制定的安全措施已落實(shí)。○○、送液的管路的進(jìn)、出料孔，均應(yīng)確實(shí)遮斷盲封并掛置「施工中，禁止操作」的安全警告標(biāo)示?！稹稹！稹?，確知地下有電纜、水管或其它埋設(shè)物時(shí)，應(yīng)預(yù)測(cè)埋設(shè)深度并隨時(shí)注意開(kāi)挖?！稹穑缣?、走道、便橋等?！稹稹Ｗ裱瓨?biāo)準(zhǔn)（GB308712014）。工作小組人員在簽字之前必須仔細(xì)閱讀和理解工作許可證的要求并按照票證要求落實(shí)措施后方可辦理此證。b) 核準(zhǔn)施工時(shí)間： 年 月 日，上午 時(shí) 分 時(shí) 分，下午 時(shí) 分 時(shí) 分。 施 工 環(huán) 境 安 全 點(diǎn) 檢施工前確認(rèn)填表說(shuō)明：1 施工環(huán)境安全點(diǎn)檢項(xiàng)目應(yīng)由設(shè)備屬地主管自行勾選，無(wú)此項(xiàng)目則以不適用表示不得有空白；由作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)工人員與監(jiān)護(hù)人員共同確認(rèn)施工現(xiàn)場(chǎng)已依「盲板抽堵作業(yè)安全點(diǎn)檢表」完成應(yīng)確認(rèn)檢查項(xiàng)目后于「會(huì)勘確認(rèn)」欄中以「√」表示完成所有項(xiàng)目后，并于下欄簽名以示負(fù)責(zé)?！稹?2. 針對(duì)危害識(shí)別制定的安全措施已落實(shí)。○○、電纜開(kāi)關(guān)箱，已斷電上鎖（鑰匙須交由施工人員或指定專人保管）并掛置「施工中，禁止送電」的安全警告標(biāo)示或掛簽?！稹?、有毒有害因素已實(shí)施相關(guān)安全措施。○○。○○?！稹?、電器、通風(fēng)設(shè)施及照明燈具等，均符合安全規(guī)定。；遵循標(biāo)準(zhǔn)（GB308712014）。盲板位置圖及編號(hào)： 編制人： 年 月 日 危害識(shí)別：作業(yè)范圍內(nèi)危險(xiǎn)因素有：高溫□ 高壓□ 高空□ 高噪音□ 易燃□ 易爆□ 有毒□ 有電□ 有腐蝕□ 粉塵大□ 設(shè)備密集□ （選項(xiàng)打√，可增補(bǔ)）可能造成的事故有：灼燙□ 火災(zāi)□ 爆炸□ 中毒和窒息□ 高處墜落□ 觸電□ 腐蝕□ 起重傷害□ 機(jī)械傷害□ 其他傷害□ （選項(xiàng)打√，可增補(bǔ)）安全措施：遵守化學(xué)品生產(chǎn)單位盲板抽堵作業(yè)安全規(guī)范（ GB308712014）周圍已隔絕火源或熱源□ 現(xiàn)場(chǎng)強(qiáng)制通風(fēng)□ 現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備滅火器或冷卻水□ 采用防爆工具□ 作業(yè)人員佩戴防毒面具、空氣呼吸器、氧氣呼吸器□ 穿戴防化手套、防化服□ 消防監(jiān)護(hù)□ 不敲擊設(shè)備□ 帶壓作業(yè)保持系統(tǒng)微正壓□ （選項(xiàng)打√，可增補(bǔ)）其他安全措施： 安全措施確認(rèn)人（作業(yè)負(fù)責(zé)人和屬地單位負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 分 實(shí)施安全教育人（我已經(jīng)按照要求對(duì)參與此次作業(yè)的所有人員進(jìn)行了安全教育）簽字：盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)意見(jiàn)： 作業(yè)單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日 分生產(chǎn)部門審批意見(jiàn)：批準(zhǔn)人：年 月 日 分 驗(yàn)收：現(xiàn)場(chǎng)已清理干凈，已按許可證的要求完成工作。b) 核準(zhǔn)施工時(shí)間： 年 月 日 上午 時(shí) 分 時(shí) 分，下午 時(shí) 分 時(shí) 分。 施 工 環(huán) 境 安 全 點(diǎn) 檢施工前確認(rèn)填表說(shuō)明：1 施工環(huán)境安全點(diǎn)檢項(xiàng)目應(yīng)由設(shè)備屬地主管自行勾選，無(wú)此項(xiàng)目則以不適用表示不得有空白；由作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)工人員與監(jiān)護(hù)人員共同確認(rèn)施工現(xiàn)場(chǎng)已依「吊裝作業(yè)安全點(diǎn)檢表」完成應(yīng)確認(rèn)檢查項(xiàng)目后于「會(huì)勘確認(rèn)」欄中以「√」表示完成所有項(xiàng)目后，并于下欄簽名以示負(fù)責(zé)?！稹?4針對(duì)危害識(shí)別制定的安全措施已落實(shí)。○○?！稹?0 實(shí)施吊裝作業(yè)單位使用汽車吊裝機(jī)械，要確認(rèn)安裝有汽車防火罩?！稹? 起重機(jī)應(yīng)設(shè)置有過(guò)卷預(yù)防裝置及過(guò)卷警報(bào)等安全裝置且功能正常?！稹? 吊車在松軟或傾斜地面作業(yè)，其四個(gè)腳座應(yīng)以足夠強(qiáng)度、適當(dāng)大小的枕木等 襯墊支撐防止凹陷傾斜?！稹? 挖土機(jī)、推土機(jī)、鏟車等機(jī)具不可充作吊車使用?！稹? 起重吊掛作業(yè)吊桿回轉(zhuǎn)半徑范圍，應(yīng)設(shè)安全警戒索、欄柵等隔離設(shè)施及安全警告標(biāo)示，禁止非工作人員、車輛進(jìn)入，或設(shè)指揮人員指揮作業(yè)。遵循標(biāo)準(zhǔn)（GB308712014）。吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱特殊工種作業(yè)證號(hào)起吊重物質(zhì)量(t)吊裝級(jí)別：一級(jí)（m100t）□；二級(jí)（40t≤m≤100t）□；三級(jí)（m40t）□（選項(xiàng)打√）吊裝人員（我已理解此許可證規(guī)定的條件并遵守））安全監(jiān)護(hù)人（我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅(jiān)守崗位，制止違章）吊裝指揮(負(fù)責(zé)人)（我已對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)查認(rèn)安全措施無(wú)遺漏，指揮信號(hào)確認(rèn)，可以安全負(fù)責(zé)起吊）作業(yè)時(shí)間自　 年 月 日 時(shí)　分始至 年 月 日 時(shí)　分止吊裝內(nèi)容危害辨識(shí)作業(yè)范圍內(nèi)危險(xiǎn)因素有：高溫□ 高壓□ 高空□ 高噪音□ 易燃□ 易爆□ 有毒□ 有電□ 粉塵大□ 設(shè)備密集□ 可能造成的事故有：灼燙□ 火災(zāi)□ 爆炸□ 中毒和窒息□ 高處墜落□ 觸電□ 起重傷害□ 機(jī)械傷害□ 其他傷害□ （選項(xiàng)打√，可增補(bǔ)）安全措施（執(zhí)行吊裝作業(yè)安全點(diǎn)檢表）實(shí)施安全教育人（我已經(jīng)按照要求對(duì)參與此次作業(yè)的所有人員進(jìn)行了安全教育）簽字：作業(yè)單位安全員（簽字）（我已到現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)安全措施，確認(rèn)各項(xiàng)安全措施到位）：項(xiàng)目所在單位負(fù)責(zé)人（簽字）（我已到現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)安全措施，確認(rèn)各項(xiàng)安全措施到位）： 作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）（我本人已檢查了現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)在此規(guī)定下可以作業(yè)）：審核意見(jiàn)：設(shè)備部負(fù)責(zé)人