【正文】 試劑來(lái)源：乳膠法試劑盒可由 上海伊華臨床科技公司或上海捷門生物技術(shù)合。正常老年人 RF 陽(yáng)性率可達(dá) 5％，且隨年齡的增長(zhǎng)陽(yáng)性率增多，超過(guò) 75 歲的老年人陽(yáng)性率可達(dá) 25％。對(duì)可疑 RA 患者要定期復(fù)查、密切隨訪。 的計(jì)算公式： DAS28(3,ESR) = (*SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(ESR))*+ DAS28(3,CRP) = (*SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(CRP +1))*+ DAS28(4,ESR) = *SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(ESR)+*VAS DAS28(4,CRP) = *SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(CRP)+*VAS+ ： 疾病活動(dòng) DAS28 中度活動(dòng) DAS28 輕度活動(dòng) DAS28 疾病緩解 DAS28 預(yù)后差的標(biāo)志：具備以下任一條者 功能受限（ HAQ，殘疾指數(shù)） 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（血管炎、干燥綜合征、 RA 肺） RF 陽(yáng)性 和 /或 CCP 陽(yáng)性和 /或 放射學(xué)的骨侵蝕 29 病程分 類： 短 6 個(gè)月 中 6～ 24 個(gè)月 長(zhǎng) 24 個(gè)月 早期診斷 典型 RA 按 1987 年的 ACR 標(biāo)準(zhǔn)診斷不難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期 RA，常被誤診或漏診。評(píng)價(jià)過(guò)去一周以來(lái)，患者對(duì)疾病總體情況的感受。 (二 )疾病活動(dòng)性評(píng)分 (DAS28)： (TJC)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù) (SJC)：計(jì)算雙側(cè)肩、肘、腕、膝以及 1～ 5 掌指和近端指間關(guān)節(jié)，共計(jì) 28 個(gè)關(guān)節(jié)中有壓痛或腫脹的關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)。 (三 )肝腎虧虛證：肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，局部腫大，僵硬畸形，肌肉瘦削，屈伸不利，畏寒喜暖，手足不溫，或骨蒸潮熱，自汗，腰膝酸軟，口渴不欲飲或飲不多，舌質(zhì)或紅或淡，舌苔白或滑或少津，脈沉細(xì)弱或沉細(xì)數(shù)。 (一 )濕熱阻絡(luò)證：肌肉或關(guān)節(jié)紅腫熱痛，有沉重感，步履艱難，發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，局部觸之發(fā)熱，溲黃濁， 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。本病急性發(fā)作期多以邪實(shí)為主，主要分為濕熱阻絡(luò)證和寒濕阻絡(luò)證兩型。基本病機(jī)是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，痰瘀痹阻。 以上 7 項(xiàng)中至少具備 4 項(xiàng)才可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并且前 4 項(xiàng)癥狀必須持續(xù) 6周以上。 。 ：雙側(cè)相對(duì)的同一關(guān)節(jié)區(qū)域同時(shí)受累，在近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)不必絕相同，只需都有部分累及。 個(gè)或 3 個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎：至少 3 個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)由醫(yī)生所見 的軟組織腫脹或積液（不是單純骨性增生）。 二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 主要有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、繼發(fā)性干燥綜合征、虹膜炎、肺纖維化、肺的結(jié)節(jié)、肝臟、腎臟損害以及神經(jīng)系統(tǒng)損害如腕管綜合征及跗管綜合征等。 出現(xiàn)于 1/4 患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。最常見的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限。 (五 )特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 、活動(dòng)受限，有時(shí)因解剖位置而往往不易被檢出，有時(shí)甚至因半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹。 (三 )關(guān)節(jié)腫脹 多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。 (二 )痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。出現(xiàn)在 95％以上的患者。 一、關(guān)節(jié)表現(xiàn) 可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。最常以緩慢而隱匿方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。 臨床表現(xiàn) 在成人任何年齡都可發(fā)病， 80％發(fā)病于 35～ 50 歲，然而 60 歲以上者的發(fā)病率明顯高于 30歲以下者。在發(fā)病 2年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞，引起關(guān)節(jié)畸形及功能活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及工作能力。大部分患者血清類風(fēng)濕因子（ rheumatoid factor， RF）滴度增高。表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙。 承擔(dān)單位 ： 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 負(fù)責(zé)人： 方勇飛 疾病簡(jiǎn)介 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis， RA），是一種原因不明的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。其中 RF 的檢測(cè)、 RA 的中西醫(yī)結(jié)合治療方案適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展，序貫療法、超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射核素適合區(qū)縣醫(yī)院開展。內(nèi)容包括類風(fēng)濕因子 (RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)檢測(cè)聯(lián)合高頻超聲影像學(xué)檢查的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA)早期診斷技術(shù)和以序貫療法、高頻超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)放射性核素注射療法為代表的 RA 中西醫(yī)結(jié)合治療方案，能全面、系統(tǒng)地指導(dǎo)RA 的早期診斷和規(guī)范化治療。針感以患者的耐受為度。更深者需X 線定位手術(shù)取出。或使局部肌肉放松后退針。若人事不省、呼吸微弱，脈細(xì)者可配合其他急救措施。無(wú)效：疼痛及功能障礙無(wú)改善。顯效：疼痛及功能障礙基本消失。 阿是穴 ： 在肩部按壓疼痛敏感處取穴。 肩貞 ： 在腋窩后紋頭上一橫拇指上。 ⑧旋肩：患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后劃圈，幅度由小到大，反復(fù)數(shù)遍。 ⑥梳頭：患者站立或仰臥均可，患側(cè)肘屈曲，前臂向前向上并旋前（掌心向上），盡量用肘部擦額部，即擦汗動(dòng)作。 ④展臂站立：患者上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩?fù)庹?，向上用力抬起，到最大限度后?10 分鐘，然后回原處，反復(fù)進(jìn)行。 ②手指爬墻：患者面對(duì)墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動(dòng)，使上肢盡量高舉，到最大限度，在墻上作一記號(hào)，然后再徐徐向下回原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。 4. 治療期間指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能 鍛煉。得氣后退至皮下，然后更換針法方向，分別向前后左右多向斜刺，漸漸加深，不留針。 操作要領(lǐng)： 1. 取肩前、肩后、肩 髃 、阿是穴。 體位：正坐位。 禁忌癥： 精神病患者；各類傳染病患者；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止者；皮膚有局部感染、潰瘍、瘢痕者；肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位者。 3. 在 肩周炎 恢復(fù)期以消除殘余癥狀為主，主要以繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉為原則，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)在先期已發(fā)生廢物性萎縮的肩胛帶肌肉，恢復(fù)三角肌等肌肉的正常彈性和收縮功能，以達(dá)到全面康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。而功能障礙則往往是由于疼痛造成的肌肉痙攣所致。嚴(yán)重時(shí)生活不能自理，肩臂局部肌肉也會(huì)萎縮，患者極為痛苦。如果初期治療不當(dāng)，將逐漸 發(fā)展為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能上舉，呈凍結(jié)狀。初期為炎癥期，肩部疼痛難忍，尤以夜間為甚。中醫(yī)認(rèn)為 肩周炎 由肩部感受風(fēng)寒所致，又因患病后胸肩關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，好像凍結(jié)了一樣，所以根據(jù)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)病年齡又可稱為“漏肩風(fēng)”、“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”。 承擔(dān)單位 ： 重慶醫(yī)科大學(xué) 負(fù)責(zé)人： 曹文富 疾病簡(jiǎn)介 ： 肩周炎 是肩周肌肉、 肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥， 50 歲左右的人比較常見。 ，要領(lǐng)明確，操作簡(jiǎn)便，易于掌握，有較好的推廣應(yīng)用前景。 項(xiàng)目的技術(shù)特色： ，在實(shí)施過(guò)程中無(wú)意外或明顯不適反應(yīng)。 可以減輕患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以 蒼龜探穴法 治療肩周炎有較好效果。 24 蒼龜探穴法治療肩周炎項(xiàng)目簡(jiǎn)介 項(xiàng)目簡(jiǎn)介及特色： 肩周炎，又稱 肩關(guān)節(jié)周圍炎， 屬于中醫(yī)學(xué)的“肩痹”范疇。針感以患者的耐受為度。預(yù)防感染。更深者需X 線定位手術(shù)取出?；蚴咕植考?肉放松后退針。若人事不省、呼吸微弱，脈細(xì)者可配合其他急救措施。無(wú)效：疼痛及功能障礙無(wú)改善。顯效：疼痛及功能障礙基本消失。 足三里 ： 在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下 3 寸，距脛骨前緣一橫指（中指）。 血海 ： 位于大腿內(nèi)側(cè)，從髕骨內(nèi)側(cè)的上角，上面約三指寬筋肉的溝， 陽(yáng)陵泉 ： 正坐屈膝垂足位，在腓骨小頭前下方凹陷處取穴。 阿是穴 ： 在膝部按壓疼痛敏感處取穴。 腧穴定位： 內(nèi)外膝眼 ： 屈膝，在髕韌帶兩側(cè)凹陷處，在內(nèi)側(cè)的稱內(nèi)膝眼，在外側(cè)的稱外膝眼。 1O 次為 1 療程。每次數(shù)壯，直至 患者局部有溫?zé)岣袨橹?。然后在病變正中鋪設(shè)寬 3cm、厚 6mm 的姜泥，面筋置于姜泥的兩側(cè)，防止艾火燙傷膝部肌肉。仰臥位。治療前準(zhǔn)備姜泥 (即用生姜搗成絨狀 )、面筋和艾絨。 1O 次為 1 療程。主穴：取內(nèi)外膝眼、鶴頂、阿是穴；配穴：取梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里。 消毒：以 75%酒精棉球擦拭醫(yī)者手指及患者局部皮膚，注意消毒要仔細(xì)嚴(yán)格。 治療方法： 材料、體位、手法、與技術(shù)操作要領(lǐng) 材料：華佗牌毫針（蘇州 醫(yī)療用品廠，規(guī)格直徑 50，產(chǎn)品型號(hào) H，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn) GB202494）1～ 3 寸毫針消毒備用； 75%酒精棉球；姜泥； 2cm 左右的艾段；酒精燈；打火機(jī)。 適應(yīng)癥 ： 本項(xiàng)目技術(shù)適宜于寒濕性膝關(guān)節(jié)炎的治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在任何年齡，以年輕人居多，通常累及雙膝。臨床表現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎相近，但是有明確的外傷史，如：經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折，韌帶損傷或半 月板損傷。遇劇烈活動(dòng)可出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)，休息及對(duì)癥治療后緩解。常在中老年發(fā)病，在疾病的初期，沒有明顯的癥狀，或癥狀輕微。 辨證分型 1．骨關(guān)節(jié)炎：是最常見的關(guān)節(jié)炎，一般認(rèn)為是慢性進(jìn)行性退化性疾病。疼痛也會(huì)使病人感到關(guān)節(jié)無(wú)力，肌肉萎縮。晨起疼 痛加重，并伴有晨僵。有時(shí)也可突然發(fā)生。 3．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是關(guān)節(jié)炎的炎癥性類型，早期以關(guān)節(jié)的滑膜炎癥為主，繼而侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失，晚期殘留嚴(yán)重畸形。 2．創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)炎：是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后逐漸出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。 1．骨關(guān)節(jié)炎：是最常見的關(guān)節(jié)炎，一般認(rèn)為是慢性進(jìn)行性退化性疾病。 22 目前與藥物治療相比較，有明顯的操作優(yōu)勢(shì)和社會(huì)認(rèn)同感。 療效快捷顯著，大部分病人首次療程治療后就可出現(xiàn)較為明顯的癥狀緩解現(xiàn)象。有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，便于推廣。 方法簡(jiǎn)單，效果確實(shí)，安全實(shí)用。 姜泥、溫針灸治療寒濕性膝關(guān)節(jié)炎項(xiàng)目簡(jiǎn)介 項(xiàng)目簡(jiǎn)介及特色： 膝關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的常見疾病。 特別注意事項(xiàng) 手法做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以皮膚出痧為度。無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。 背部膀胱經(jīng)：在脊柱與肩胛骨連線的中垂線上和肩胛骨的脊柱緣上。 7. 刮完后，擦干水債、油漬。用力要均勻、適中，由輕漸重，不可忽輕忽重，并保持一定的按壓力，以病人能耐受為度，使刮拭的作用力傳達(dá)到深層組織，而不是在皮膚表面進(jìn)行磨擦。直到被推刮部位的皮膚出現(xiàn)痧痕。 6. 五指屈曲，用食指、中指、無(wú)名指、小指的第二指節(jié)對(duì)準(zhǔn)刮痧部位，沿膀胱經(jīng)用力上下滑動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行。力量由 輕到重，由表及里，手腕帶動(dòng)手指靈活揉動(dòng)，頻率 50～ 100次 /分，持續(xù) 3～ 5分鐘，以患者感覺酸脹和皮膚微紅為度。 4. 施術(shù)者先指撥膀胱經(jīng)從上往下 6～ 8遍。 2. 確定治療部位，盡量暴露，用毛巾擦洗干凈，選擇合適的體位（坐位或臥位）。 消毒：以 75%酒精棉球擦拭醫(yī)者手指及患者局部皮膚。 治療方法 徒手刮痧法（屈指推拿）操作方法 材料、體位、手法、與技術(shù)操作要領(lǐng) 材料：刮痧介質(zhì)（刮痧介質(zhì)調(diào)配比例為菜油：鹽水：姜水 =6： 2： 2）；擦試刮痧介質(zhì)的草紙或衛(wèi)生紙； 75%酒精棉球。 適應(yīng)癥： 本項(xiàng)目技術(shù)適宜于風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒各個(gè)時(shí)期 ,尤其長(zhǎng)于對(duì)風(fēng)寒感冒的治療。風(fēng)熱感冒是 風(fēng)熱之邪犯表、肺氣失和所致。風(fēng)寒感冒是風(fēng)寒之邪外襲、肺氣失宣所致。有些患者，口唇部還可出現(xiàn)單純 皰疹 。合并眼球 結(jié)膜炎 時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)眼痛、流淚、怕光。由于感邪之不同、體質(zhì)強(qiáng)弱不一，證候可表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱兩大類，并有夾濕、夾暑的兼證，以及體虛感冒的差別。臨床表現(xiàn)以鼻塞、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適為其特征。 目前與藥物治療相比較，有明顯的操作優(yōu)勢(shì)和社會(huì)認(rèn)同感。 療效快捷顯著，部分病人首次治療后就可出現(xiàn)較為明顯的癥狀緩解。 有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益 ，便于推廣 。徒手刮痧法（屈指推拿）方法治療 感冒 方法簡(jiǎn)單，效果確實(shí)， 安全 實(shí)用。 不良 事件及處理方法： 偶爾出現(xiàn)扳法復(fù)位后關(guān)節(jié)周圍疼痛不適，予以輕柔按摩則可。 關(guān)節(jié) 活動(dòng) 角度加大 ， 至可達(dá)到 復(fù)位目的 適度 的角度 ， 而又避免對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。 技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 1. 診斷方面：強(qiáng)調(diào)認(rèn)真查體，仔細(xì)閱片，診斷準(zhǔn)確 ?；颊吒臑檠雠P，術(shù)者站于 其右側(cè)，面向患者，左手放置于右膝外上處，右手握其右踝內(nèi)上方，先屈曲右膝髖關(guān)節(jié)，再使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，盡量使其下肢靠近左下肢，再用力將下肢拉直。當(dāng)“ 2”時(shí)，第一助手牽拉并上下抖動(dòng)患側(cè)下肢 1～ 2 次；在“ 3”發(fā)出瞬間， 3 人同時(shí)發(fā)出暴發(fā)力，術(shù)者向前下方?jīng)_壓，第一助手用力向下牽拉抖動(dòng)，第二助手用力拉住患者，可聞彈響聲。術(shù)者兩手同時(shí)徐徐用力，并往返抬起放下 2～ 4 次，待其放松后，將其右下肢搬向左后方最大角度時(shí)，左手掌加大按壓力，右前臂加閃動(dòng)力將患者右下肢再加大而有限制的搬動(dòng) 一下，常可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位響聲。 單髖過(guò)伸法：以右骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位為例。 伴腰胸頸脊柱錯(cuò)位者采用相應(yīng)的臥位手法復(fù)位。以右骶髂關(guān)節(jié)前下錯(cuò)位 19 為例，患者仰臥，右側(cè)屈膝屈髖位，醫(yī)生以左手掌按壓髂前上棘部，右肩近胸側(cè)頂住患者右膝，右手拉住右坐骨結(jié)節(jié)，囑患者髖部放松，術(shù)者弓背彎腰將患者右膝髖關(guān)節(jié)屈曲至最大角度時(shí)，左手向下方?jīng)_壓，