手術分級再評價(手術分級授權申請表)(參考版)
2025-01-18 04:33本頁面
【正文】 忻州市中心醫(yī)院手術麻醉分級授權申請表姓 名性 別出生年月進院時間學 位取得職稱時間職 稱取得學位時間目前已授權手術麻醉級別：□未授權 □一類 □二類 □三類 □四類申請授權手術麻醉級別： □一類 □二類 □三類 □四類 本人手術麻醉能力自評：備注：填寫《完成準入規(guī)定手術麻醉情況匯總表》附后申請人簽字：申請日期： 科室意見：科主任簽字： 年 月 日科學技術管理委員會評估意見：委員會主任簽名： 評估日期： 分管院長審批意見：同意授權手術級別：□不具備手術能力 □一類 □二類 □三類 □四類分管院長簽名：
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