【正文】 （ 2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄 （ 3）治療室、治療車(chē)、查房車(chē)配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手 （ 4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無(wú)菌水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒 （ 5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、 止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存?zhèn)溆? （ 6）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕 （ 7）冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放個(gè)人物實(shí)地查看，查看記錄 一項(xiàng)不合要求扣 3 分 8 品 （ 8）晨 /晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡 （ 9）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服 （ 10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔 （ 11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù) 10 分 （ 1） 工 作人員掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容 （ 2） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用品 （ 3） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法 （ 3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒 （ 4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理 （ 5）發(fā)生職業(yè)暴露 48 小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)， HIV 感染 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào) 每項(xiàng)不合格樓1 分 抗菌藥物 使用 10 分 （ 1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在 60%以下、門(mén)診 20%以下 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前 － 2 小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小 時(shí)或術(shù)中出血大于 1500ml 追加一劑， 1 類(lèi)切口術(shù)后 24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過(guò) 48 小時(shí)。 （ 5）酒精、碘酒（碘伏）缸每周滅菌 2 次。 （ 3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料 （ 4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 考 核 細(xì) 則 得分 扣分原因 組 織 管 理 10 分 （ 1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。 五 、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷 與血液污染 。 三 、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并 及時(shí) 填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡 于 24小時(shí)內(nèi) 上報(bào) 至醫(yī)院感染管 理 科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查 ，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科 。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一 、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作。 6 三、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與 消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。 醫(yī)院感染管理 監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一 、 在科主任、護(hù)士長(zhǎng)及院感專(zhuān)職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。 五 、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技 術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用， 認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 四 、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。 二 、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。 九、對(duì)于本科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械及滅菌效果等監(jiān)測(cè)，做好登記，不 合格應(yīng)分析原因，立 5 即整改，并重新監(jiān)測(cè)。 七 、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 、消毒隔離制度 、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù) 。 五 、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例 的 報(bào)告及抗感染藥物使用 ，做到合理使用抗感染藥物 。 三、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定 及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 2 陽(yáng)城縣人民醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 決策、組織、協(xié)調(diào) 醫(yī)院感染管理科 計(jì)劃 — 監(jiān)督 — 監(jiān)測(cè) — 培訓(xùn) — 指導(dǎo) — 檢查 抗生素的管理 重 點(diǎn) 科 室 醫(yī) 院 感 染 管 理 制 度 的 建 設(shè) 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 消 毒 藥 械 （劑） 及 一 次 性 醫(yī) 療 用 品 管 理 醫(yī)療廢物管理 醫(yī) 務(wù) 人 員 手衛(wèi)生 職 業(yè) 暴 露 防 護(hù) 院感病例監(jiān)測(cè) 感染控制小組 監(jiān)督、自查 復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估 持續(xù)改進(jìn) — 降低醫(yī)院感染率 3 科室醫(yī)院感染管理小組成員名單 成 員 姓 名 職 稱 職 務(wù) 備 注 組 長(zhǎng) 副組長(zhǎng) 監(jiān)控醫(yī)生 監(jiān)控護(hù)士 4 醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。 重點(diǎn)部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為神經(jīng)外科填寫(xiě)項(xiàng)目。 科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。 對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月四次）存在的問(wèn)題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳?。? 年 度： 1 填 表 說(shuō) 明 本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。 有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。 科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì) 性，具體內(nèi)容可另附頁(yè)備查。 醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每月至少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。手術(shù)部位切口感染情況統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù) ，為 手術(shù)科室填寫(xiě) 項(xiàng)目 。 二 、 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率 。 四、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查 。 六 、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。 八 、做好 衛(wèi)生員 、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 醫(yī)院感染管理 監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 一 、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。 三 、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 負(fù)責(zé)組織對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完整 。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行 趨勢(shì) 時(shí)，立即 向 科主任和醫(yī)院感染管理科 匯報(bào) ，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的 暴發(fā) 和 流行 。 六、 監(jiān)督檢查本科室 醫(yī)生 合理使用抗 菌 藥物 ，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。 二、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并 協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例， 降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。 四、 監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。 六、 對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和