【正文】 三、名詞解釋 四、問答題 。 :一是鐘型體件，適用于聽?。撸呗曇?；一種是膜型體件，適用于聽＿＿的聲音。 ，爛蘋果味見于＿＿，氨味見于＿＿。 ，＿＿最為敏感。 1 個孫子曾患“肺結(jié)核”。 月經(jīng)生育史：生有 2 個兒子， 1 個女兒，均健康。 婚姻史： 23 歲結(jié)婚，丈夫是國家干部。 個人史：初中文化程度。 30 歲時因闌尾炎做過闌尾切除術(shù)。今晨家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，急送急救室。 2年前冬天因下肢腫在某醫(yī)院診為“肺心病”。以后每年冬天均發(fā)作并持續(xù)到第二年春天，天氣暖和后才稍緩解。 五、分析題 主訴：慢性咳嗽 20 年，加重伴發(fā) 熱、咳吐黃稠痰 7 天，神志不清 1 天。為保證病史的可靠性，病情好轉(zhuǎn)或意識清醒后，必須再直接詢問患者加以補(bǔ)充或更正。 （ 4）問診時應(yīng)直接詢問患者?；颊呤褂冕t(yī)學(xué)術(shù)語、方言俗語，也應(yīng)仔細(xì)詢問其含義。避免可能 對患者發(fā)生不良影響的言語和表情。待病情趨于穩(wěn)定后再作補(bǔ)充。 簡而言之，只要這個疾病依然存在，它的病史就應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)病史；雖然患過該病，但該病現(xiàn)在已經(jīng)不存在，這類疾病的歷史應(yīng)該是過去病史。 如現(xiàn)患肺炎，則不應(yīng)把數(shù)年前也患過肺炎的情況寫入現(xiàn)病史；而現(xiàn)患慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的患者，則應(yīng)把歷年來慢支、 慢性肺氣腫、慢肺心的發(fā)病情況記述于現(xiàn)病史中。 現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀、自開始到就診時的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診療經(jīng)過。④主訴要有顯著的意向性，確切的主訴?？商峁δ诚到y(tǒng)疾病的診斷線索。②若主訴包括幾個癥狀，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。對病情復(fù)雜或診斷困難的患者，詳細(xì)而深入的問診尤為重要。⑤疾病的發(fā)生發(fā)展、診治經(jīng)過、藥物療效、既往疾病史及其他有關(guān)內(nèi)容，只有通過問診才能得到。③對那些通過問診不能作出初步診斷的疾病，也可以通過問診得到進(jìn)一步檢查的線索。 四、問答題 ①問診是正確診斷的第一步。 遺傳性疾?。菏且蜻z傳因素而罹患的疾病，遺傳物質(zhì)可以是生殖細(xì)胞或受 精卵內(nèi)遺傳物質(zhì)或功能的改變，也可以是體細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的改變，如血友病、白化病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。 既往史：包括患者既往的健康情況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史等，尤其是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病的歷史。 現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀、自開始到就診時的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。 病史：問診之后，將患者的陳述加以歸納、整理、按規(guī)范格式書寫成的醫(yī)療記錄。 請分別列出患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史等。父親 73 歲時死于腦溢血，母親 68 歲死于心臟病。 50 歲時發(fā)現(xiàn)“高血壓病”，一直服用降壓藥至今。生有 2 個兒子、 1 個女兒，均健康。 18 歲參加工作，長期接觸粉塵，直至 10 年前退休。 2 歲時患 過麻疹， 5 歲時患過流行性腦脊髓膜炎。 1 周前受涼后咳嗽、咳痰加重，并有發(fā)熱，吐黃稠痰。 8 年前因呼吸困難在縣醫(yī)院檢查懷疑“肺氣腫”。 20 年前冬天，感冒后咳嗽、吐痰，持續(xù) 3 個月以上。 理想主訴應(yīng)滿足的基本要求有那些？ 現(xiàn)病史和過去病史如何區(qū)別？ 簡述問診的注意事項。 疾病的＿＿、＿＿、＿＿、＿＿及其他有關(guān)內(nèi)容，只有通過問診才能得到。 問診應(yīng)＿＿，只有患者對自已的病情體會得最清楚、最深刻；只有＿＿親身感受和病情變化的實際過程，才能為診斷提供客觀依據(jù)。 一般來說，＿＿或＿＿部位，往往與病變部位一致。 第二章問診 一、選擇題 （一） A 型題 （） （） ，不包括（） 性支氣管炎 ，首先應(yīng)當(dāng)涉及的內(nèi)容是（） 、視力和聽力減退，有時還可能有思維及發(fā)應(yīng)減慢的患者，常見于（） 、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、色素沉著等，屬于那個系統(tǒng)的表現(xiàn)（） 、咯血、哮喘、呼吸困難、胸痛 等屬于那個系統(tǒng)表現(xiàn)（） ，屬于遺傳性疾病的是（） ，哪項屬于暗示性提問（） ，哪項屬于選擇性提問（） 易發(fā)生 、咯痰，緊張、勞累、情緒激動時心絞痛等，屬于（） ，更符合要求的是（） 10 年，神志不清 2 小時 、高熱、咳嗽、咯膿痰 2 天 ，突然嘔血 1 天 2 天，慢性咳嗽 10 年 、氣短 5 年，右上腹疼痛 2 周，下肢麻木 2 天 （） 20 年 ，父死于腦出血 個月前去過血吸蟲 流行區(qū) 年前照射青霉素后過敏 2 次及自然流產(chǎn) 1 次 （） 、記憶力減退 、睡眠障礙 、嘔吐、腹脹 、夜尿增多 、多尿、雙手震顫 ，夜間睡眠時容易發(fā)生的是（） () 、喀膿臭痰，見于（） （二） B 型題 ，限定每次問診的內(nèi)容和時間（） 、理解并適當(dāng)?shù)却?，避開敏感方面，減慢提問速 度，不宜批評性提問（） （） 、冗長、醫(yī)師不易插話及提問的情況是（） 無法預(yù)測時產(chǎn)生的一種情緒，或有喪失感（） 6. 需減慢提問的速度，語言通俗易懂，進(jìn)行必要的重復(fù)的情況是（） 、打針，不愿說出實情（） 、手勢幫助醫(yī)患之間進(jìn)行交流的是（） 、手術(shù)及外傷、預(yù)防接種、過敏史（） 、居住地、受教育程度，業(yè)余愛好，習(xí)慣與嗜好（） 、弟患糖尿病，妹有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（） （三） C 型題 （） （） （） 、喀痰、胸痛、呼吸困難（） 、心前區(qū)痛、活動后氣促（） 、咯血（） 、乏力、頭昏眼花、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大（） （） 重、緊張、不安或恐懼（） （） (四 ) K 型題 （） ①受教育的程度 ②婚姻狀況 ③習(xí)慣與嗜好 ④父母的健康情況 （） ①血友病 ②遺傳性球形紅細(xì)胞增多征 ③白化病 ④先天性心臟血管病 （） ①慢性支氣管炎 ②病毒性肝炎 ③急性胰腺炎 ④夜盲癥 （） ①傳染病 ②家族性疾病 ③遺傳病 ④先天性疾病 （） ①語言障礙 ②顫動、抽搐 ③癱 瘓、感覺異常 ④錯覺、幻覺、思維障礙 （） ①語言通俗易懂 ②重危患者應(yīng)重點詢問及體檢后立即搶救 ③直接詢問患者 ④院外醫(yī)療介紹是診斷的第一手資料 ，不正確的作法是（） ①對患者有高度同情心與責(zé)任感 ②院外醫(yī)療介紹是重要參考材料 ③盡量讓患者敘述自己的親身感受 ④詢問時盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ，提問應(yīng)當(dāng)（） ①限定在主要問題上 ②分次進(jìn)行問診 ③限定每次問診的內(nèi)容 ④稍作休息，仔細(xì)觀察患者有無思維奔放或混亂 （五） 多項選擇題 （） 診斷的第一步 （） （） （） 、藥物過敏史 、職業(yè)和工作條件 （） （） 、緊張、勞累可以誘發(fā)（） ，可能是暗示性提問的有那些（） （） ，而需詢問家屬或最了解病情的親友的情況有（） 二、填空題 ，是正確診斷的＿＿。體檢可發(fā)現(xiàn)高熱、黃疸、右上腹壓痛， 反跳痛，膽囊腫大壓痛，莫菲征陽性。 應(yīng)進(jìn)一步做腦脊液檢查、頭顱 CT 檢查。②腦膜刺激征陽性。動態(tài)心電圖、心向量圖、超聲心動圖等檢查?；颊呱细雇?，有惡心、嘔吐，主要的鑒別 依據(jù)是心電圖、心肌酶檢查。②心電圖：Ⅱ、Ⅲ、 avF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高。其依據(jù)有：①患者有上腹部劇痛。 應(yīng)進(jìn)一步做胸部 X 線，心電圖、血氣分析、超聲心動圖等檢查，可鑒別冠心 病或風(fēng)心病。③血氣分析提示呼 吸衰竭。其依據(jù)有：①多年咳嗽咯痰病史，桶狀胸。 ②肺源性心臟病。 應(yīng)進(jìn)一步做：胸部 X 線檢查、心電圖、超聲心動圖及血流動力學(xué)檢查。 應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。②雙肺滿布濕羅音。其依據(jù)是：①夜間陣發(fā)性哮喘發(fā)作，被迫坐起。 應(yīng)進(jìn)一步做肺功能檢查和血氣分析等。③嗜酸性粒細(xì)胞 增多。其依據(jù)有：①兒 童突然發(fā)生呼吸困難，端坐呼吸。 1多見于糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期、原發(fā)性醛固酮增多癥、 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、精神性多尿。 1意識障礙伴高血壓常見于：腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內(nèi)高壓。 ③大便顏色變深。 實驗室檢查：①血液：非結(jié)合膽紅素增多。②急性溶血時，起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、 頭痛、腰痛、嘔吐，甚 至周圍循環(huán)衰竭及腎功能衰竭。周圍循環(huán)衰竭，提示出血量達(dá) 8001000ml 以上。 出血量估計：隱血試驗陽性出血量在 5ml 以上，黑便提示出血量達(dá) 60ml 以上，嘔血提示胃內(nèi)積血達(dá) 300ml 以上。②全身癥狀有貧血、發(fā)熱、頭昏、心悸、口干、 尿少，甚至?xí)炟?、血壓下降、脈搏增快。這一特點有助與中心性發(fā)紺鑒別。 1周圍 性發(fā)紺可分為淤血性發(fā)紺和缺血性發(fā)紺，發(fā)生機(jī)制是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。心性混血性發(fā)紺發(fā)生機(jī)制是由于心臟與大血管之間存在異常通道，體循環(huán)動脈血與靜脈血相混合，引起發(fā)紺，見于發(fā)紺性先天性心臟病。 1中心性發(fā)紺分為肺源性和心性混血性發(fā)紺。所以有時迫使患者取端坐位呼吸。常因肺淤血、肺水腫使通氣及彌散功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴 留而發(fā)生。 肺源性呼吸困 難有下列三種類型：①吸氣性呼吸困難：是由于喉、氣管、大支氣管的病變使其管腔狹窄或阻塞所致，臨床特點是吸氣顯著困難，可有明顯三凹征，常伴有干咳及吸氣性哮鳴音，如急性喉頭水腫；②呼氣性呼吸困難：是肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄所致，其臨床特點是呼氣顯著費力，呼氣延長、伴呼氣性哮鳴音，如支氣管哮喘；③混合性呼吸困難：是由于廣泛肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致，其臨床特點是呼氣吸氣均費力，呼吸頻率增加、如重癥肺結(jié)核等。但應(yīng)注意與胸前臟器病變的牽涉痛，如肺炎、心肌梗塞等相鑒別。 胸痛的部位常為病變部位。全頭痛多為顱內(nèi)及全身急性感染所致；伴頸部劇烈疼痛和腦膜刺激征多見于流腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；一側(cè)頭痛見于偏頭痛；淺在性頭痛多為顱外病變；顱內(nèi)病變所引起的頭痛多彌漫而深在；高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部；神經(jīng)性頭痛部位不定，常呈彌漫性全頭痛。對原因不明的頭痛，在未詳細(xì)檢查并排除器質(zhì) 性頭痛之前，不可輕率診斷為神經(jīng)癥性頭痛。 按發(fā)熱的高低分：①低熱： ℃ 38℃；②中熱： ℃ 39℃；③高熱： ℃ 41℃；④超高熱： 41℃以上。⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)。③內(nèi)分泌與代謝障礙。 （ 2）非感染性發(fā)熱可由以下原因引起：①無菌壞死物質(zhì)吸收。臨床多見的感染性發(fā)熱屬致熱源發(fā)熱。 2意識：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對體內(nèi)、外刺激的應(yīng)答能力，包括覺醒狀態(tài)及意識內(nèi)容兩方面。 2深昏迷：意識全部喪失，對各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動均消失，可出現(xiàn)病理反射。 2淺昏迷：意識大部分喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒，但有痛苦病情及躲避反應(yīng)。 2皮膚粘膜出血：是指皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后出血不易止住，是出血性疾病的主要臨床表現(xiàn)。 腹瀉：排便次數(shù)增多，伴有糞質(zhì)改變，甚至帶有粘液、膿血稱腹瀉。 1嘔吐：是指胃或部分小腸的內(nèi)容物逆流，經(jīng)食管從口腔排出體外的一種復(fù)雜的反射動作。 1心悸：是指患者自覺心臟跳動或心慌，常伴有心前區(qū)不適感。 1夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）：當(dāng)急性左心功能 不全時，患者常于熟睡中因呼吸困難而突然憋醒，被迫坐起，表現(xiàn)為胸悶、氣急，或伴氣喘、出汗，有哮鳴音，咯粉紅色泡沫痰，查體兩肺底有濕性啰音，可出現(xiàn)奔馬律，又稱為心源性哮喘。 1呼氣性呼吸困難：是指患者呼氣顯著費力，呼氣時間延長而緩慢，常伴有廣泛哮鳴音，見于支氣管哮喘或慢性喘息型支氣管炎等。嚴(yán)重時表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸等。 1呼吸困難：是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力。 咯血：是指喉以下的呼吸器官出血，血液隨咳嗽動作由口腔排出。 濕性咳嗽：咳嗽有痰時稱為濕性咳嗽。 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少稱為干性咳嗽。 庫斯莫爾（ Ku