【正文】 現(xiàn)場(chǎng)檢查 抽 （檢） 查 記錄 1 重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 有重大危 險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 □ 無重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 □ 2 專項(xiàng)施工方案 有專項(xiàng)施工方案，且簽章符合規(guī)定 □ 無專項(xiàng)施工方案，或簽章不符合規(guī)定 無專項(xiàng)施工方案 □ 專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章 □ 其他情況 3 專家論證
。 注： 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng) 抽 （檢） 查情況，在 抽 （檢） 查記錄 相應(yīng)的“ □ ”上打√； 抽 （檢） 查 過程中發(fā)現(xiàn) 抽 （檢） 查記錄 中未列出的情況，在“ 其他情況 ”內(nèi)填寫。 1自由端高度不 符合 使用說明 或 規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 1防墜安全器未在有效檢定期限 (1 年 )、壽命期限 (5 年 )內(nèi)使用，施工升 降機(jī)未裝設(shè)超載控制裝置，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè) （代建）單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正；上下限位、極限開關(guān)失效、動(dòng)作不可靠，吊籠單 (雙 )行門電聯(lián)鎖裝置失效、動(dòng)作不可靠，傳動(dòng)系統(tǒng)制動(dòng)裝置不靈敏、不可靠，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 1施工升降機(jī)及運(yùn)動(dòng)部件外緣與架空線路的安全距離不不 符合 方案 或規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的， 責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測(cè)不合格的，責(zé)令停止使用，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案的，責(zé)令 停止使用， 簽章不完整 的， 建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 32 無安裝（或拆卸）告知書的，責(zé)令停止使用，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 抽 （檢） 查記錄 1 重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 有重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 □ 無重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 □ 2 產(chǎn)權(quán)備案證 有產(chǎn)權(quán)備案證 □ 無產(chǎn)權(quán)備案證 □ 3 安裝（或拆卸）告知書 有安裝（或拆卸） 告知書 □ 無安裝（或拆卸）告知書 □ 4 使用登記 有使用登記 □ 驗(yàn)收合格后 30 日后未取得使用登記 □ 5 安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案 有安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，且簽章完整 □ 無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，或簽章不完整 □ 6 特種作業(yè)人員操作證件（起重司機(jī) 、安裝拆卸工 ） 有特種作業(yè)人員操作證件 □ 無特種作業(yè)人員操作證件 □ 7 起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告 31 有起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告，且報(bào)告認(rèn)定檢測(cè)合格 □ 無起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測(cè)不合格 起重機(jī)械未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè) □ 檢測(cè)不合格仍在使用 □ 其他情形 8 安全 裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄 安全 裝置 有 定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄 □ 安全 裝置 無 定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄 □ 9 監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄 有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄 □ 無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄 □ 10 驗(yàn)收記錄 有驗(yàn)收記錄，且簽章完整 □ 無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整 初次使用無“四方”驗(yàn)收記錄，或簽章不完整 □ 附著后無驗(yàn)收記錄，或簽章 不完整 □ 其他情形 11 安全距離 施工升降機(jī)及運(yùn)動(dòng)部件外緣與架空線路的安全距離 符合 方案和規(guī)范要求 □ 施工升降機(jī)及運(yùn)動(dòng)部件外緣與架空線路的安全距離不 符合 方案 或規(guī)范要求 □ 12 基礎(chǔ)與地面設(shè)施 基礎(chǔ)與地面設(shè)施 符合 方案和規(guī)范要求 □ 基礎(chǔ)與地面設(shè)施不 符合 方案 或 規(guī)范要求 施工升降機(jī)地面防護(hù)圍欄門機(jī)電聯(lián)鎖裝置失效、不可靠 □ 基礎(chǔ)周邊無排水措施，有明顯積水 □ 其他情形 13 安全裝置 安全裝置 符 合 方案和規(guī)范要求 □ 安全裝置不 符合 方案 或 規(guī)范要求 防墜安全器超過有效檢定期限 (1 年 )或壽命期限 (5 年 )□ 上下限位、極限開關(guān)失效、不可靠 □ 吊籠單 (雙 )行門電聯(lián)鎖裝置失效、不可靠 □ 其他情形 14 附墻裝置 附墻裝置安裝符合使用說明書和規(guī)范要求 □ 附墻裝置安裝不符合使用說明書和規(guī)范要求 附墻 裝置 與建筑物連接不符合方案要求 □ 附墻裝置采用非原廠配件 ，且其附墻桿計(jì)算書、設(shè)計(jì)圖以及制造材料未經(jīng)制造廠 家確認(rèn)或經(jīng)安裝單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審核專家認(rèn)證 □ 附墻間距超過使用說明書要求 □ 其他情形 15 自由端高度 自由端高度 符合 使用說明和規(guī)范要求 □ 自由端高度不 符合 使用說明 或 規(guī)范要求 □ 處理意見 無重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工等單位改正。 注： 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng) 抽 （檢） 查情況，在 抽 （檢） 查記錄 相應(yīng)的“ □ ”上打√； 抽 （檢） 查 過程中發(fā)現(xiàn) 抽 （檢） 查記錄 中未列出的情況，在“ 其他 情況 ”內(nèi)填寫。 1安全裝置裝置失效、不可靠，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè) （代建）單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 1附墻裝置安裝不符合使用說明書 和規(guī)范要求，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 1塔吊任何部位與 架空輸電線 的安全距離不 符合 方案 或 規(guī)范要求，或未采取安全防護(hù)措施的，每?jī)膳_(tái)塔式起重機(jī)之間小于最小架設(shè)距離的，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正；塔吊尾部與周圍建筑物及其外圍施工設(shè)施之間小于安全距離的，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的， 責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測(cè)不合格的，責(zé)令停止使用，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案的，責(zé)令 停止使用， 簽章不完整 的， 建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無安裝（或拆卸）告知書的，責(zé)令停止使用，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 抽 （檢） 查 記錄 1 重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 有重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 □ 無重大危險(xiǎn)源網(wǎng) 上登記 □ 2 產(chǎn)權(quán)備案證 有產(chǎn)權(quán)備案證 □ 無產(chǎn)權(quán)備案證 □ 3 安裝（或拆卸）告知書 有安裝（或拆卸）告知書 □ 無安裝（或拆卸）告知書 □ 4 使用登記 有使用登記 □ 驗(yàn)收合格后 30 日后未取得使用登記 □ 5 安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案 有安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，且簽章完整 □ 無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，或簽章不完整 □ 6 特種作業(yè)人員操作證件 （起重司機(jī) 、安裝拆卸工、 起重 司索工 、起重信號(hào)工 ） 有特種作業(yè)人員操作證件 □ 無特種作業(yè)人員操作證件 □ 28 7 起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告 有起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告，且報(bào)告認(rèn)定檢測(cè)合格 □ 無起重機(jī)械檢測(cè)報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測(cè)不合格 起重機(jī)械未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè) □ 檢測(cè)不合格仍在使用 □ 其他情形 8 安全 裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄 安全裝置 有定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄 □ 安全裝置 無定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄 □ 9 監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄 有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄 □ 無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄 □ 10 驗(yàn)收記錄 有驗(yàn)收記錄 ，且簽章完整 □ 無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整 初次使用無“四方”驗(yàn)收記錄，或簽章不完整 □ 附著后無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整 □ 其他情形 11 安全距離 塔吊安全距離 符合 方案和規(guī)范要求 □ 塔吊安全距離不 符合 方案 或 規(guī)范要求 塔吊任何部位與 架空輸電線 的安全距離不 符合 方案 或 規(guī)范要求，或未采取安全防護(hù)措施 □ 在兩臺(tái)及以上塔機(jī)同時(shí)作業(yè)的場(chǎng)所，每?jī)膳_(tái)塔式起重機(jī)之間小于最小架設(shè)距離 □ 塔吊尾部與周圍建筑物及其外圍施 工設(shè)施之間小于安全距離 □ 其他情形 12 基礎(chǔ) 基礎(chǔ) 符合 方案和規(guī)范要求 □ 基礎(chǔ)不 符合 方案 或 規(guī)范要求 基礎(chǔ)周邊無排水措施，有明顯積水 □ 地腳螺栓 螺母 松動(dòng)，防松措施不可靠 □ 其他情形 1附墻裝置 附墻裝置安裝符合使用說明書和規(guī)范要求 □ 附墻裝置安裝不符合使用說明書和規(guī)范要求 附墻架與建筑物連接不符合方案要求 □ 附墻裝置采用非原廠配件 ，且其附墻桿計(jì)算書、設(shè)計(jì)圖以及 制造材料未經(jīng)制造廠家確認(rèn)或經(jīng)安裝單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審核專家認(rèn)證 □ 附墻間距超過使用說明書要求 □ 其他情形 14 自由 端 高度 自由 端 高度 符合 使用說明書要求 □ 自由 端 高度不 符合 使用說明書要求 □ 15 安全裝置 安全裝置 符合 方案和規(guī)范要求 □ 安全裝置不 符合 方案 或 規(guī)范要求 重量限制器失效、不可靠 □ 力矩限制器失效、不可靠 □ 行 走 限位裝置失效、不可靠 □ 29 高度 限位裝置失效、不可靠 □ 變幅 限位 裝置失效、不可靠 □ 其他情形 處理意見 無重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工等單位改正。 注： 根 據(jù)現(xiàn)場(chǎng) 抽 （檢） 查情況，在 抽 （檢） 查記錄 相應(yīng)的“ □ ”上打√； 抽 （檢） 查 過程中發(fā)現(xiàn) 抽 （檢） 查記錄 中未列出的情況，在“ 其他情況 ”內(nèi)填寫。 當(dāng)支架立柱高度超過 5m 時(shí)應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置 固結(jié)點(diǎn)。 （ 2） 承重支架：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支架，承受單點(diǎn)集中荷載 700Kg 以上。 當(dāng)施工現(xiàn)場(chǎng)模板支架屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 監(jiān)督 抽 （檢） 查并填寫本表。 （ 1）混凝土模板支架：搭設(shè)高度 5m 及以上；搭設(shè)跨度 10m 及以上；施工總荷載 10kN/m2及以上；集中線荷載 15kN/m 及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支架。 1未按規(guī)定進(jìn)行支架預(yù)壓，或支架預(yù)壓不符合設(shè)計(jì)、方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 1固結(jié)點(diǎn)設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 自由端長(zhǎng)度 普遍 不 符合方案或規(guī)范要求 的， 責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 立柱接長(zhǎng)普遍未 采用對(duì)接扣件連接的，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 支架基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的， 責(zé)令建設(shè) （代建） 單位牽 26 頭組織監(jiān)理單位改正。 專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報(bào)告修改完善的 。 施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）： 總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 24 表 E4 模板支架 工程名稱 建設(shè)（代建） 單位 施工單位 監(jiān)理單位 抽 （檢） 查 時(shí)間 形象進(jìn)度 抽 （檢） 查 具體部位 填寫具體部位（單位工程、樓層、軸線或橋梁工程樁號(hào)等） 抽 （檢） 查 內(nèi)容（重點(diǎn)） 一、 安全行為 重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 專項(xiàng)施工方案 專家論證 監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄 驗(yàn)收記錄 二、安全實(shí)體 支架基礎(chǔ) 立柱間距 立柱接長(zhǎng) 可調(diào)支托 自由端長(zhǎng)度 1掃地桿、水平拉桿和 剪刀撐（碗扣 、 扣件支架） 1 固結(jié)點(diǎn) 1上碗扣鎖緊情況（碗扣支架） 1 支架預(yù)壓（橋梁工程） 抽 （檢） 查 方式 對(duì)照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為 現(xiàn)場(chǎng)檢查 抽 （檢） 查 記錄 1 重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 有重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 □ 無重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上登記 □ 2 專項(xiàng)施工方案 有專項(xiàng)施工方案，且簽章符合規(guī)定 □ 無專項(xiàng)施工方案，或簽章不符合規(guī)定 無專項(xiàng)施工方案 □ 專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、