事故及其產(chǎn)生原因分析(參考版)
2025-05-15 18:45本頁(yè)面
【正文】 。事發(fā)后 42小時(shí)測(cè)定空氣中硫化氫濃度：漂洗池為60mg／ m3，儲(chǔ)漿池口 20mg／ m3，儲(chǔ)漿池放漿口處26mg／ m3(國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為 10mg／ m3)。接著第 4…… 第 6人先后下池，相繼倒入池內(nèi)，第 7人用三角皮帶栓腰下池救人，也暈倒被拖出池。 ? 1999年 7月 15日 1名工人未采取任何個(gè)人防護(hù)措施就下紙漿池修理故障機(jī)器，入池 2分鐘即暈倒池中。 1999年 5月開(kāi)工生產(chǎn)。 案例一、盲目救援 致死 5人 事故經(jīng)過(guò) ： ? 1999年 7月 15日，河北省保定阜平縣東下關(guān)造紙廠發(fā)生急性硫化氫中毒 7人，致死 5人。 職業(yè)適合性分析 職業(yè)適合性測(cè)試 職業(yè)適合性與人員選擇 防止人失誤的管理措施 ?安全教育與技能訓(xùn)練 安全教育與技能訓(xùn)練是防止職工產(chǎn)生不安全行為，防止人失誤的重要途徑。 防止人失誤的技術(shù)措施 ?冗余系統(tǒng) 1. 二人操作 2. 人機(jī)并行 3. 審查 ?耐失誤設(shè)計(jì) 耐失誤設(shè)計(jì)是通過(guò)精心的設(shè)計(jì)使得人員不能發(fā)生失誤或者發(fā)生失誤了也不會(huì)帶來(lái)事故等嚴(yán)重后果的設(shè)計(jì)。 防止人失誤的技術(shù)措施 ?用機(jī)器代替人 機(jī)器的故障率一般在 104~106之間 人的故障率一般在 102~103之間 ?冗余系統(tǒng) 冗余是把若干元素附加于系統(tǒng)基本元素上來(lái)提高系統(tǒng)可靠性的方法。一般來(lái)講， 不安全行為 是操作者在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的、直接導(dǎo)致事故的人失誤，是人失誤的特例。 人失誤 是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。（本質(zhì)、根源） 第二類危險(xiǎn)源 ： 可能導(dǎo)致能量或危險(xiǎn)物質(zhì)約束或限制措施破壞或失控的各種因素。 系統(tǒng)安全認(rèn)為 ：系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。 因此，預(yù)防事故要從杜絕輕 微傷害和無(wú)傷害事故做起。 1： 29： 300的比例說(shuō)明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重程度之間的普遍規(guī)律。 六、 軌跡交叉理論 社會(huì)因素 安全缺陷 不安全行為 不安全狀態(tài) 起因物 致害物 肇事人 受害人 事故 物的原因 人的原因 接 觸 基礎(chǔ)原因 間接原因 直接原因 事故經(jīng)過(guò) 當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中，在人的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生意外交叉 導(dǎo)致事故發(fā)生。 五、 能量觀點(diǎn)的 事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^(guò)量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過(guò)量能量或風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。 四、 現(xiàn)代事故 因果連鎖論 管理失誤起因物加害物行為人不安全狀態(tài)不安全行為事故人物 《 企業(yè)職工傷亡事故分類 》 （ GB/644186） 現(xiàn)代安全理論認(rèn)為：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因；間接原因是人的缺點(diǎn)；根本原因是管理失誤。 人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果 — 事故的發(fā)生是由于（ 1）人的不安全行為，（ 2）物的不安全狀態(tài)； 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的； 人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或由于先天遺傳因素造成的。 預(yù)防措施 ：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整 二、 事故遭遇傾向論 某些人員 ,在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。 一、 事故頻發(fā)傾向論 個(gè)別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個(gè)人內(nèi)在傾向。 所謂 事故預(yù)防原理 ，主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的、為什么會(huì)發(fā)生、以及如何采取措施防止事故的理論體系。 案例： 安全員參與違章作業(yè) 不幸中“鏢” 第二節(jié) 事故致因理論 事故是違背人們意志而發(fā)生的意外事件 ,而且大多數(shù)事故具有明顯的因果性和規(guī)律性。只因該企業(yè)的安全制度與安全組織，僅僅停留在形式上，未能落到實(shí)處，結(jié)果發(fā)生死人事故。若三人不圖省力，將管傳遞下去，事故是可以避免的。 案例： 安全員參與違章作業(yè)
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