【正文】 一般性處理的目 的在于培養(yǎng)個人良性的健康習(xí)慣，得到充足的社會支持資源，從而減輕或消除應(yīng)激對個體身心健康的損害。這里著重介紹應(yīng)激一般性處理方法、危機干預(yù)技術(shù)及藥物治療方法，專門的心理咨詢與治療技術(shù)請參閱本書第六章。只有當應(yīng)激反應(yīng)比較嚴重或者持續(xù)時間較長時，才需要專業(yè)人員參與，幫助處理應(yīng)激。國外一些研究結(jié)果表明，外科護士社會支持資源較內(nèi)科護士豐富因而工作應(yīng)激反應(yīng)相對較低；醫(yī)護之間或上級護士與下級護士之間如果處于一種冷漠的或?qū)沟摹⑷狈χС值南嗷リP(guān)系，則護理工作應(yīng)激水平增高；而開放的、融合的和相互支持的關(guān)系則能有效地緩沖各種工作應(yīng)激原的作用，降低應(yīng)激反應(yīng)水平，提高工作滿足程度。目前普遍認為，大多數(shù)護士隨著工作經(jīng)驗的增加和應(yīng)對技術(shù)的成熟，在工作中均能自覺地采用積極應(yīng)對方式，因此盡管每天面對大量的應(yīng)激 性工作事件，但較少出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)。大量 研究結(jié)果證明，護士如能多采用積極應(yīng)對方式，如主動與別人討論問題，積極解決問題，盡可能多地考慮事物積極的、有利的方面等，工作應(yīng)激水平就低；反之，采用消極的應(yīng)對方式，如回避問題、否認問題存在、幻想、自我責(zé)備、借酒消愁、或者只考慮事物消極的、不利的方面等，工作應(yīng)激水平就高。一些研究者采用艾森克人格問卷 (EPQ)和其它一些人格問卷測試部分護士后發(fā)現(xiàn)，人格外向者傾向于主動尋求新穎的、變化的活動，對單調(diào)的、重復(fù)性工作耐受性低，易導(dǎo)致應(yīng)激；人格內(nèi)向者傾向于回避變化不定的活動，對單調(diào)的、重復(fù)性工作耐受性高，較少出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)；具有 A 型行為類型特征的護士常常表現(xiàn)出高水平的應(yīng)激反應(yīng)。國外一些研究結(jié)果表明護士在參加護理工作一年內(nèi)滿足程度低，辭職、改行率高，與這一期間工作應(yīng)激水平高有直接關(guān)系。此外，由于新參加工作的護士與有一定資歷的、經(jīng)驗豐富的護士的工作任務(wù)、承擔(dān)的責(zé)任及應(yīng)對能力上的差異，使她們所面對的工作應(yīng)激原種類不同，即使面對相同的工作應(yīng)激事件，其應(yīng)激感受強度亦有很大差異。通常，護士剛參加護理工作時，期望水平較高，希望獲得工作成就感，但由于缺乏工作經(jīng)驗和應(yīng)對護理工作應(yīng)激的能力，容易遭受挫折，出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)。此外，國外研究者發(fā)現(xiàn)女病房護士比男病房護士應(yīng)激水平高，原因可能與病房護患關(guān)系和社會支持資源的差異有關(guān)。 (三 )影響護士工作應(yīng)激的主要因素 許多因素可以影響護士對工作應(yīng)激原的感受和應(yīng)激反應(yīng)強度，概括起來主要有護理環(huán)境、護士個人工作經(jīng)歷、護士個人心理素質(zhì)及工作環(huán)境中的社會支持四個方面。還有的過度疲勞者可能體驗到失重感、漂浮感、時間變慢或者變快或者倒流等非真實性感覺。該綜合征主要有三方面表現(xiàn)：①情緒耗竭，表現(xiàn)為精神上極度困乏、精疲力盡、面容憔悴、意志降低、情緒反應(yīng)脆弱等； 工作能力下降，表現(xiàn)為注意力分散、記憶下降、動作緩慢且精確性差、思維靈活性差、。過度疲勞綜合征這一術(shù)語，作為工作應(yīng)激特征性反應(yīng)之一，近年來越來越多地在有關(guān)護理工作應(yīng)激的文獻中出現(xiàn)。此時，護士的應(yīng)激反應(yīng)可以是生理的、心理的，也可以是行為方面的。因此，工作與家庭的關(guān)系既是一種潛在的應(yīng)激原，又是應(yīng)激反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因素。護士工作中的負面感受有時會影響家庭生活和諧氣氛，而對家庭的責(zé)任和家務(wù)瑣事難免不消耗護士部分精力，增加工作壓力，如果二者不能維持良好的平衡，就會有矛盾，成為一應(yīng)激原?，F(xiàn)有研究結(jié)論表明，年輕的、缺乏經(jīng)驗的護士對死亡的應(yīng)激體驗強度遠高于有經(jīng)驗的護士。影響護士面對瀕死和死亡病人應(yīng)激反應(yīng)的因素很多，既有病人方面的，如病人年齡、社會地位247。庫布勒 — 羅斯把人們面對不可避免的喪失時所表現(xiàn)的典型憂傷反應(yīng)分為五個階段：①否定與震驚；②，噴憨，對為什么喪失發(fā)生百思不解而怨天尤人；⑧矛盾思索，個體憑借想象思維試圖延緩喪失的必然發(fā)生；④憂郁并開始無可奈何地接受現(xiàn)狀；⑤積極接受，認識 到生與死均是生命的自然過程，應(yīng)積極面對。 5．與接觸瀕死和死亡病人有關(guān)的應(yīng)激原 護士在處理瀕死和死亡病人過程中會出現(xiàn)各種各樣的復(fù)雜反應(yīng)，其中常見的反應(yīng)為喪失與憂傷。此外，護士經(jīng)常面對實際工作需要與醫(yī)學(xué)倫理相互矛盾的兩難問題，盡管使人困惑，但必須處理，必須適應(yīng)。然而，在實際工作中護士并不能滿足所有病人的每一個期望。同時，創(chuàng)造一個民主的、開放的、相互贊賞的工作氣氛，使護士有機會參加和討論工作中間題和病人治療計劃，無論是對護理工作本身，還是對工作應(yīng)激的緩解都有非常積極的作用。工作關(guān)系越復(fù)雜，角色沖突越明顯，應(yīng)激強度越大。 3．與護理工作中人際關(guān)系有關(guān)的應(yīng)激原 護理工作 中人際關(guān)系主要包括護士與病人關(guān)系 (護 — 患關(guān)系 )、護士與病人家屬關(guān)系、同事之間關(guān)系、護士與醫(yī)師關(guān)系等。工作或心理負荷過重是引起護士應(yīng)激的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)隨著工作負荷加重，護士病假率亦隨之增高，使在崗護士數(shù)量更為短缺，工作量更為加重。研究人員還發(fā)現(xiàn)，病人的狀況 (病容、呻吟等 )和護理工作環(huán)境 (緊張氣氛、難聞氣味等 )在一般情況下均為負性感官 刺激，給人不快感覺。病人病情變化多端，不確定性因素多，護士必須及時觀察病情并迅速作出護理處理，工作難度大，難度越大應(yīng)激刺激強度越高。國外研究者通過對護士心理應(yīng)激進行廣泛和深入的研究，發(fā)現(xiàn)以下六個方面的護理工作應(yīng)激原較為常見。因此，護士有必要了解護理工作應(yīng)激的特征和規(guī)律，掌握控制應(yīng)激的方法，從而增進護士的心身健康，提高護理工作質(zhì)量。 四、護理工作應(yīng)激 護理工作應(yīng)激是指護理工作中的各種需求與護士的生理、心理素質(zhì)不相適應(yīng)的一種心身失衡狀態(tài)，近年來已引起護理和心理學(xué)工作者高度重視，成為護理心理學(xué) 研究的重要方面。例如；慢性支氣管炎病人常以吸煙有利排痰為由而拒絕戒煙，從而加重疾病。如有的人以吸煙、酗酒方式來應(yīng)對應(yīng)激，從而引發(fā)或加重疾病。如血壓升高可伴隨壓力 感受器的興奮而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，在長跑鍛煉時，這種升壓反應(yīng)可以短期降低焦慮情緒。 (三 )應(yīng)對方式影響健康的途徑 應(yīng)對方式作為應(yīng)激過程的一部分，必然影響個體的健康，其作用的主要途徑如下： 1．通過影響個體所體驗的應(yīng)激反應(yīng)頻率、強度及特征而影響健康。結(jié)果，該護士決定不回避考試，每天堅持長時間復(fù)習(xí)，與此同時，她還使用了情緒取向應(yīng)對方式，具體做法為：白天在圖書館看書，晚上回家后洗一個熱水浴，接著坐在沙發(fā)上邊聽音樂邊欣賞一本好書，使自己完全放松，有時也與朋友一道渡過一個輕 松的夜晚。這種情況下，采用問題取向應(yīng)對方式會有二種選擇，抓緊復(fù)習(xí)，主動迎接考試，或者放棄考試機會。情緒取向方式則著重于調(diào)節(jié)和控制應(yīng)激時的情緒反應(yīng)，從而降低煩惱并維持一 個適當?shù)膬?nèi)部狀態(tài)，以便較好地處理各種信息。 1．根據(jù)應(yīng)對的指向性分類 可以把應(yīng)對方式分為問題取向和情緒取向二類應(yīng)對方式?？蚣苤兴型范际请p向的，反映了在每個部分之間都存在著互動作用。因此， Moos 等 (1993)將這兩種應(yīng)對概念融 為一體，提出了應(yīng)對的綜合概念框架 (圖 3— 3)，強調(diào)兩種觀點的共同點，即二者均是個體在與變化多端的應(yīng)激性因素相互作用中所作出的應(yīng)對努力。 3．綜合性觀點 最近，一些新的理論認為上述兩種觀點在描述應(yīng)對過程中可以互為補充。 Feifel和 Strack(1989)曾設(shè)計五個沖突性情境：難以做出決定、在競爭性環(huán)境中失敗、 挫折、權(quán)威沖突、與同事意見不一致，要求被試回答真實的應(yīng)對方法。 Lazarus 等認為應(yīng)對方式是特殊的應(yīng)激情境的一種反應(yīng)，而不是一種穩(wěn)定的人格特征，對潛在威脅的認知評價是生活中應(yīng)激原與個人應(yīng)對反應(yīng)的中間環(huán)節(jié)，因此，應(yīng)對可以被看作為動力學(xué)過程，隨著個人和環(huán)境的需要與個人的認知評價的變化而不斷變化。除了精神分析的素質(zhì)性觀點外，象尋求或回避與威脅有關(guān)的信息、日常生活的自動思維等也包含在素質(zhì)性應(yīng)對概念之內(nèi)。傳統(tǒng)上，這些研究者采用精神分析的方法來了解個人的心理防御機制，而當今非精神分析取向的研究者則更多地采用訪談、人格測驗、素質(zhì)性應(yīng)對測驗等方式來評估個體的素質(zhì)性應(yīng)對策略。自我過程屬于一種無意識 (又稱潛意識 )的認知機制 (盡管表達上有行為成分 )，其主要功能是心理防御 (歪曲現(xiàn)實 )和情緒調(diào)節(jié) (減輕緊張 )。通常，根據(jù)應(yīng)對方式的內(nèi)部構(gòu)成，可以從三個方面來理解應(yīng)對方式，即素質(zhì)性觀點(sispositionalapproaches)、情境性觀點 (contextualapproaches)及二者融合的綜合性觀點。 三、應(yīng) 對 方 式 (一 )應(yīng)對方式的概念 應(yīng)對方式 (copingstyle)又稱應(yīng)對策略 (copingstrategies)，是個體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的一種手段。⑧社會文化方面結(jié)果，應(yīng)激可以改變正常的社會文化角色、個人的期望水平及社會功能。延遲 性應(yīng)激結(jié)果：①軀體方面結(jié)果有，包括軀體生理功能障礙和應(yīng)激相關(guān)性疾病如心血管疾病，胃腸疾病、糖尿病、癌癥等，這些疾病被稱為心身障礙，將在本章第四節(jié)中專門介紹。這種差異固然與個體的自身條件、社會文化背景有關(guān)，更與應(yīng)激原的性質(zhì)有關(guān)。但是，應(yīng)激導(dǎo)致的個體健康損害程度卻因人而異。合并應(yīng)激原強度越高、時間越長、數(shù)量越多，則應(yīng)激反應(yīng)就越強烈，個體應(yīng)對應(yīng)激所付出的精力越多，造成的身心功能損害越嚴重。④合并多種應(yīng)激原。可長可短，例如手外傷病人可能僅經(jīng)歷短期應(yīng)激，而腦血管意外所致的偏癱病人，其應(yīng)激原就可持續(xù)很長時間。范圍越廣泛，應(yīng)激反應(yīng)就越強烈。例如，患者手的輕微擦傷，則范圍有限；合并感染影響到整個手臂活動，可能是局部的；進而伴有高熱，患者又需用手工作來謀生，則影響廣泛。②應(yīng)激原波及的范圍。應(yīng)激原的性質(zhì)與應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)，涉及到四個方面：①應(yīng)激原的強度。 (4)影響應(yīng)激反應(yīng)的因素：不同的個體其應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)形式和程度會有所不同，這與個體的自身特點和應(yīng)激原的性質(zhì)有關(guān)。這種情況在日常生活中更為常見 。這里值得一提的是， Selye 的應(yīng)激生理模式較符合在重大的急性應(yīng)激中的機體反應(yīng)情況。這樣降低了個體適應(yīng)環(huán)境的能力。積極方面包括維持良好的人際交往，保持與社會良好接觸和興趣，積極尋求各種社會支持，恰當?shù)母淖冊械牟贿m應(yīng)環(huán)境需求的各種觀念等，這樣有利于提高個體適應(yīng)環(huán)境的能力。這類反應(yīng)妨礙個體正確地評價現(xiàn)實情境，選擇應(yīng)對策略和正常應(yīng)對能力的發(fā)揮。這種反應(yīng)有利于機體對傳入信息的正確認知評價，應(yīng)對 策略的抉擇和應(yīng)對能力的發(fā)揮。 （ 1）應(yīng)激引起的心理表現(xiàn)：可分為積極的心理反應(yīng)和消極的心理反應(yīng)。 3．應(yīng)激反應(yīng) 當個體經(jīng)認知評價而察覺到應(yīng)激情況的威脅后，就會引起個體許多心理和生理的變化，這些變化就是應(yīng)激反應(yīng)。 上述這些生理中介機制相互聯(lián)系，共同對應(yīng)激 性刺激作出反應(yīng)，這里只是為了表述清楚，分別加以介紹。機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，一方面神經(jīng)系統(tǒng)作用于胸腺、淋巴結(jié)、骨髓、脾等免疫器官，通過兒茶酚胺及阿片樣物質(zhì)作用于免疫細胞上的受體，影響這些免疫細胞的免疫因子的合成與釋放；另一方面，下丘腦通過使垂體釋放 ACTH 并伴隨 B內(nèi)啡肽的分泌， ACTH， B內(nèi)啡肽均可作用淋巴細胞表面受體，影響機體免疫功能； ACTH還可通過皮質(zhì)醇影響免疫功能。 3)下丘腦 — 垂體 — 腎上腺皮質(zhì)內(nèi)分泌系統(tǒng)：下丘腦釋放促皮質(zhì)激素釋放因子 (CRF)、 B內(nèi)啡肽使垂體釋放促腎上腺釋放激素 (ACTH)、促甲狀腺素釋放激素 (TRH)，伴隨 B內(nèi)啡肽分泌，進一步使腎上腺皮質(zhì)分泌可的松和皮質(zhì)醇，甲狀腺分泌甲狀腺素 (TSH)，導(dǎo)致機體糖合成增加，蛋白質(zhì)和脂肪代謝增快，水電解質(zhì)代謝加快等，從而導(dǎo)致機體內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，以滿足應(yīng)激時機體能量的需要。 1)應(yīng)激的腦內(nèi)機制：我們知之甚少，但很多的研究結(jié)果 證明，大腦皮層接受各種應(yīng)激刺激信息后，通過各種神經(jīng)通路與下丘腦發(fā)生聯(lián)系，調(diào)節(jié)應(yīng)激原的輸入、個體的情緒狀態(tài)和生物本能與動機。 (2)生理中介機制：指個體面對應(yīng)激情境時心理中介機制的生理過程，已成為當今世界各國多學(xué)科合作研究的熱點。就心理防御機制而言，建設(shè)性防御機制有利于對應(yīng)激性情境所產(chǎn)生的威脅給予真實地評價，積極地予以化解，而破壞性的心理防御機制，大都是對現(xiàn)實環(huán)境刺激的歪曲評價，從而使個體暫時避免應(yīng)激威脅所帶來的內(nèi)心不安，但最終將破壞個體身心與環(huán)境的平衡，導(dǎo)致更嚴重的身心反應(yīng) 。個體的認知評價作用不僅與自身的認知功能如注意指向、反應(yīng)速度及認知態(tài)度有關(guān)，而且還受到個人的社會文化背景和以往對類似的應(yīng)激情境評價的經(jīng)驗影響。遲鈍者面臨應(yīng)激情境時，盡管可暫時察覺不到威脅，但久之則陷入更大的危險境地。 此外，有些學(xué)者還提出，根據(jù)個體對應(yīng)激性情境時的認知評價態(tài)度，可以分為兩類個體，即遲鈍和敏銳者。他們當時是這樣解釋這一現(xiàn)象：個體大多數(shù)時間注意自己感覺，而分散了對應(yīng)激性情境的注意力。對集中注意感覺組受試，要求他們在觀看事故影片的同時，集中注意自己的情緒感受和軀體感覺。例如，某實習(xí)護士準備護士執(zhí)照考試，假如在以往的模擬考試中成績不佳，此時她的第一反應(yīng)將是：“我能通過考試嗎 ?”，接下來是“采取什么措施可提高成績 ?”，“這樣做后能有多大把握通過考試 ?” 。說明個體的認知評價在察覺應(yīng)激性刺激的威脅時起了調(diào)節(jié)作用，即通過認 知評價可以使威脅“貶值”。受試者分為三組：①對照組：未給任何解釋，僅要求注意觀看影片發(fā)生什么故事；②理性化組：要求受試者從技術(shù)角度探索性分析影片內(nèi)容，一邊看一邊評價故事中工人安全操作技術(shù)的有效性；⑧否認組：告訴受試者影片中事故是演員特技表演，并無工人受傷。此實驗中，要求受試者觀看一部名為“我沒有發(fā)生”的工業(yè)事故影片。 Lazarus 等研究者 (1965， 1966， 1976)在個體如何察覺和評價應(yīng)激性刺激方面進行過系列研究，得到了大量的證據(jù)。如果感到威脅，則在不知不覺中動用心理防御機制，以恢復(fù)心理平衡，也可在使用心理防御機制的同時或之后，主動地采用各種應(yīng)對應(yīng)激性情境的策略和尋求環(huán)境中有 利資源 (如社會支持 )來對抗或適應(yīng)環(huán)境的需求，使個體的身心與環(huán)境處于